椎管内麻醉及护理

三、椎管内麻醉及护理

椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下隙、硬脊膜外隙或骶管，阻断部分脊神经的冲动传导，使一定平面以下区域的感觉、运动及反射消失，伴肌肉松弛(图1－2)。椎管内麻醉时，患者保持清醒、镇痛效果确切、肌肉松弛良好，但对生理功能有一定的影响，也不能完全消除内脏牵拉反射。

图1－2　椎管内麻醉

(一)蛛网膜下隙阻滞

蛛网膜下隙阻滞(又称腰麻)是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域产生麻醉作用的方法。

【适应证】

适用于2～3 h以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门、会阴部手术。但对于精神病或小儿等不合作的患者，除非先用基础麻醉，否则不用腰麻。由于腰麻后神经系统并发症较多，麻醉时间受到限制，现多被硬脊膜外隙阻滞所取代。

【禁忌证】

腰麻的禁忌证包括:①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、颅内压增高;②休克;③穿刺部位皮肤感染或脓毒症;④脊柱外伤或结核;⑤急性心力衰竭或冠心病发作;⑥严重腰背痛史、凝血机制障碍、明显腹内压增高。

【常用麻醉药】

腰麻常用的麻醉药为普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因。应根据手术种类和手术时间长短加以选择，为了延长作用时间，通常在麻醉药液内加入肾上腺素。普鲁卡因常用于手术时间在1．5 h以内的手术(如刮宫术);利多卡因可用于手术时间在1．5～2 h的手术(如疝修补术);布比卡因、丁卡因多用于2～3 h的手术(如关节置换术)。

【护理评估】

1．健康史　了解有无中枢神经系统、心血管系统和呼吸系统等病史;有无腰椎畸形、受损或腰椎间盘突出症;有无休克、恶病质，有无高血压史及其是否已得到有效控制。既往手术史、过敏史、家族史等。

2．身体评估　是否是婴儿或不合作者;腰部穿刺部位有无破损或感染病灶;有无神志不清、面色苍白、皮肤湿冷、弹性差、尿少等缺水或血容量不足现象;有无高血压、糖尿病、冠心病及病情控制情况。

3．实验室及其他检查　X射线平片、CT、MRI的检查结果，了解心肺情况，腰椎有无畸形、受损等。

4．心理及社会评估　患者由于担心腰麻效果和并发症而产生焦虑、恐惧心理反应;同时家属和社会医保经济支持情况，也会影响患者情绪。

【常见护理诊断/问题】

1．焦虑、恐惧　与担心麻醉效果和安全性有关。

2．疼痛　与手术创伤有关。

3．潜在并发症　血压下降、心率减慢、呼吸抑制、头痛、全脊髓麻醉等。

【护理目标】

患者焦虑恐惧情绪有所缓解或消失，患者疼痛减轻、舒适感增强，患者无并发症发生或并发症发生后能被及时发现和处理。

【护理措施】

1．生活护理　患者腰麻后去枕平卧6～8 h，以预防和减轻麻醉后头疼;患者生命体征平稳且病情需要可安置手术后体位。术后6 h后，非胃肠道手术可根据病情恢复情况给予流质、逐步半流质饮食。

2．对症护理　疼痛影响患者休息、早期活动、饮食时，给予镇痛处理;恶心、呕吐者及时清理口腔呕吐物，防止误吸，反复呕吐者给予止吐药治疗;尿潴留者，应给予局部热敷，诱导排尿，必要时无菌操作下插导尿管处理。

3．并发症防治

(1)低血压　由交感神经阻滞所致。防治措施:加快输液速度，增加血容量;若血压骤降可用麻黄碱15～30 mg静脉注射，以收缩血管，维持血压。

(2)呼吸抑制　常见于胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至发绀。防治措施:谨慎用药，吸氧，维持循环，紧急时行气管插管人工呼吸。

(3)头痛　主要因腰椎穿刺时穿破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。典型的头痛可发生在穿刺后6～12 h、患者术后第一次抬头或起床活动时，疼痛常位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性，抬头或坐起时加重。约75%患者在4 d内症状消失，多数不超过1周，但个别患者的病程可长达半年以上。预防:麻醉时采用细穿刺针、避免反复穿刺、提高穿刺技术、保证术中、术后输入足量液体。

(4)尿潴留　主要因下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛，下腹部手术对膀胱的直接刺激，以及患者不习惯床上排尿等所致。应先诱导排尿，无效时应导尿。

4．心理护理　引导患者说出自己的担忧、困惑，并针对其实际情况进行解释说明，同时向患者及家属介绍麻醉的相关知识，以缓解其焦虑情绪。

(二)硬脊膜外阻滞

硬脊膜外阻滞也称硬膜外阻滞，是指将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性痛觉消失的麻醉方法。适应于除头部以外的任何部位手术，尤其对上腹部手术更为适宜。其禁忌证与腰麻类似。给药方式有单次法和连续法两种。

【分类】

1．高位硬脊膜外阻滞　于C5～T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术，高位硬膜外阻滞易出现严重并发症和麻醉意外，从安全角度考虑，目前临床已很少采用。

2．中位硬膜外阻滞　穿刺部位在T6～T12之间。常用于腹部手术。

3．低位硬膜外阻滞　穿刺部位在腰部各棘突间隙。适用于下肢及盆腔手术。

4．骶管阻滞　经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经。适用于肛门及会阴部手术。

【常用麻醉药】

临床最为常用的是利多卡因、丁卡因和布比卡因。

1．利多卡因　优点是起效快，5～12 min发挥作用，在组织内浸透能力强，阻滞准确，麻醉效果好。缺点是作用持续时间较短，仅1．5 h左右。临床常用浓度为1%～2%，成人一次最大用量为400 mg。

2．丁卡因　一般10～15 min起效，维持时间可达3～4 h，常用浓度为0．25%～0．33%，成人一次最大用量为60 mg。

3．布比卡因　一般4～10 min起效，作用时间较长，可维持4～6 h，最长可达15 h以上。常用浓度为0．5%～0．75%，但只有浓度达到0．75%时，才能取得满意的肌松弛效果。

4．罗哌卡因　用于术后镇痛和无痛分娩。常用浓度为0．2%，成人剂量可达12～28 mg/h。

【影响硬膜外阻滞的因素】

1．药物容量和注药速度　药物容量越大，注射速度越快，感觉阻滞平面及范围越广。分次间隔给药可增强阻滞效果。

2．导管位置和方向　导管向头端插入时，药物易向头端扩散;向尾端插入时，多向尾端扩散;导管偏于一侧，可出现单侧麻醉。但最终决定药物扩散方向的仍是导管口所在位置。

3．妊娠　妊娠后期由于下腔静脉受压，硬膜外间隙静脉充盈，间隙相对变小，用药量减少。

【护理评估】

1．健康史　了解麻醉穿刺部位有无皮肤感染、脊柱畸形，凝血机制有无障碍，有无休克、中枢神经系统疾病等。

2．身体评估　检查穿刺部位皮肤和脊柱情况，有无牙龈出血或皮下瘀斑，有无心肺功能不全、高血压、糖尿病等情况。

3．实验室及其他检查　凝血四项以了解凝血功能状态;X射线平片，了解心肺情况;脊柱X射线平片、CT，了解有无畸形改变。

4．心理及社会评估　患者担心麻醉效果和麻醉插管创伤而产生紧张、焦虑情绪;同时由于对麻醉相关知识认识的不够和家属、单位对患者麻醉后身心支持程度，也会影响其心理变化。

【常见护理诊断/问题】

1．焦虑、恐惧　与担心麻醉效果和安全性有关。

2．疼痛　与麻醉插管创伤和手术有关。

3．知识缺乏　与缺乏有关麻醉的注意事项和配合知识有关。

4．潜在并发症　血压下降、心律失常、全脊髓麻醉、硬脊膜外腔血肿或感染等。

【护理目标】

患者能说出应对焦虑、恐惧心理的措施并有焦虑减轻或消失，患者疼痛缓解或减轻，患者能说出有关麻醉须知方面知识，患者无并发症或发生的并发症能被及时发现和处理。

【护理措施】

1．生活护理　硬脊膜外阻滞患者，一般术后平卧6 h，待病情稳定后，可取半卧位;非胃肠道手术患者术后6 h麻醉恢复后，可进流质饮食，待肠蠕动恢复后可进普食。

2．对症护理　疼痛、恶心、呕吐、尿潴留等参见腰麻部分相关内容。

3．并发症防治

(1)全脊髓麻醉　是硬膜外麻醉最危险的并发症，系硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下隙未及时发现，致超量局麻药注入蛛网膜下隙而产生异常广泛的阻滞。若未及时发现和正确处理，可发生心搏骤停。一旦疑有全脊髓麻醉，应立即行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸，加快输液速度，给予升压药，维持循环功能。预防:麻醉前常规准备麻醉机气管插管器械，穿刺操作时细致认真，注药前先回抽、观察有无脑脊液，注射时先用试验剂量(3～5 mL)并观察5～10 min，改变体位后要再次注射试验剂量，以重新检验，有效防止患者术中躁动。

(2)其他并发症　①脊神经损伤:穿刺针或导管质硬损伤脊神经或脊髓。应选择质地柔软的导管，穿刺时应观察感觉和运动功能变化。对出现神经损伤征象者，一般予以对症治疗，数周或数月后可自愈。②硬脊膜外血肿:多因硬膜外穿刺和置管时损伤血管而致硬膜外血肿，也可见于凝血功能障碍或应用抗凝药物者。尽早发现和处理，一旦发现血肿压迫征兆，应及时报告医生并做好手术准备，争取在血肿形成后8 h内进行椎板切开减压术。③硬膜外脓肿:多因无菌操作不严格或穿刺针经过感染组织，将细菌带入硬膜外腔引起感染而逐渐形成脓肿。患者常出现放射性疼痛、肌无力和截瘫，并伴感染征象。一旦明确为硬膜外脓肿，应遵医嘱应用抗生素，并积极做好术前准备，尽早行椎板切开引流术。