急性酸中毒临床表现

四、酸碱平衡失调

适宜的体液酸碱度是维持人体正常功能的重要保证。在正常情况下，体液的pH值维持在7．35～7．45，它有赖于体内的缓冲系统、肺和肾的调节。若体内酸或碱性物质过多或过少，超出了人体的代偿能力，或体内的调节功能发生了障碍，即可表现出不同类型的酸或碱代谢失调。通常分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒四种类型，这四种类型可以单独出现，也可合并存在，若有两种以上并存，则称为混合型酸碱失衡。临床最常见的是代谢性酸中毒。

(一)代谢性酸中毒

因体内酸性物质积聚或产生过多，或碱性物质丢失过多，导致HCO^－3原发性减少的酸碱失衡为代谢性酸中毒。

【病因】

1．酸性物质产生过多　如高热、休克、饥饿、糖尿病、严重感染等。

2．酸性物质排出减少　如肾衰竭。

3．碱性物质丢失过多　如腹泻、肠梗阻、肠瘘等导致大量消化液丧失。

4．酸性物质摄入过多　静脉补液时短时间补充过量酸性药物。

【临床表现】

1．呼吸功能代偿表现　呼吸深快是最突出的表现，有时呼气中带有烂苹果味(酮味)，是体内脂肪氧化不全产生酮体所致。

2．心血管系统表现　心率快、心音弱、血压下降、颜面潮红、口唇樱桃红色，但合并休克时口唇呈缺氧性发绀。

3．中枢神经系统表现　患者有疲乏、头晕、嗜睡甚至昏迷。

【实验室及其他检查】

见表2－2。

表2－2　代谢性酸碱失衡后实验室检查变化

【治疗要点】

积极处理原发疾病和消除诱因，促进机体调节，补充碱性液逐步纠正代谢性酸中毒。

【护理评估】

1．健康史　了解患者有无高热、休克、腹泻、肠瘘、肾衰竭等因素。有无既往类似发作史。

2．身体评估　了解患者有无呼吸节律、频率改变，是否有烂苹果味。有无心率、心律、皮肤色泽的改变，有无意识障碍等。

3．实验室及其他检查　评估血气分析:血pH值、HCO－3、CO₂CP、BE、PaCO₂检查结果有助疾病的判断。

4．心理及社会评估　酸碱平衡失调患者往往因起病急、同时伴有原发疾病，因此易产生焦虑和恐惧。另外家属对疾病的认知程度和经济支持能力，也会影响患者的心理反应。

【常见护理诊断/问题】

1．焦虑　与疾病加重，担心预后有关。

2．意识障碍　与缺氧、酸中毒中枢神经抑制有关。

3．潜在并发症　高钾血症。

【护理目标】

患者焦虑减弱或消失;患者意识清楚，认识力和定向力恢复;患者并未出现并发症，或已发生的并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

1．生活护理　患者采取合适体位，应协助变换体位，以免褥疮;病情稳定者可下床活动，但应加强陪护，防止意外受伤;饮食指导在避免进食酸性食物外，应增加营养。

2．用药护理　轻度代谢性酸中毒患者在适当补液纠正缺水后往往可随之纠正;重度患者需补充碱性溶液，临床上根据酸中毒的程度，首先5%NaHCO₃溶液100～250 mL，在输入碱液2～4 h复查血气分析，依其结果再调节用量。此外酸中毒时血清钾离子增多，血清内游离的钙离子也增多，故常掩盖低钾血症和低钙血症。因此，在补充碳酸氢钠后应注意观察有无缺钾、缺钙症状的发生，必要时遵医嘱及时实施补钾、补钙。

3．心理护理　须对患者和家属对原发疾病及酸中毒的症状认知程度、心理反应进行评估。采取针对性措施，耐心疏导，缓解患者的焦虑情绪，增强治疗和康复的信心。

【健康指导】

1．合理平衡膳食　酸碱性食物要搭配，注意各种营养物质的平衡摄取。

2．有高热、腹泻、长期饥饿、糖尿病等患者　应尽早治疗，避免并发代谢性酸中毒。

(二)代谢性碱中毒

因体内酸性物质丧失过多或摄入碱性物质过多，导致HCO^－3原发性增多的酸碱失衡为代谢性碱中毒。

【病因】

1．酸性物质丧失过多　如长期胃肠减压、幽门梗阻、严重呕吐等。

2．碱性物质摄入过多　如长期服用碱性药物、酸中毒时补碱液过量等。

3．H⁺转移　低钾血症时，细胞外液中H⁺向细胞内转移，以致碱中毒。

【临床表现】

患者呼吸浅慢，可伴有低钾血症症状。碱中毒时血清中游离Ca²⁺减少，常因血钙降低而发生手足抽搐。在碱中毒时，由于氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧不易从氧合血红蛋白中释放，可致组织缺氧，脑组织因供氧不足而头晕、嗜睡、精神错乱及昏迷。

【实验室及其他检查】

见表2－2。

【治疗要点】

积极治疗原发疾病。轻度碱中毒患者，补给等渗盐水和氯化钾溶液即可纠正;重症患者可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液，并且每4～6 h重复监测血气分析及电解质，并根据检测结果及时调整治疗方案。

【护理评估】

1．健康史　了解患者有无长期胃肠减压、幽门梗阻、严重呕吐、长期服用碱性药物及低钾血症等。

2．身体评估　了解患者有无呼吸节律、频率改变，是否出现抽搐，有无意识障碍等。

3．实验室及其他检查　评估血气分析:血pH值、HCO－3、CO₂CP、BE、PaCO₂检查结果有助疾病的判断。

4．心理及社会评估　了解患者是否存在焦虑和恐惧，对疾病的认知程度和经济支持能力。

【常见护理诊断/问题】

1．低效性呼吸形态　与呼吸变浅、变慢有关。

2．意识障碍　与缺氧、碱中毒中枢神经抑制有关。

3．潜在并发症　低钾血症。

【护理目标】

患者无气体交换不足;患者意识清楚，认识力和定向力恢复;患者并未出现并发症，或已发生的并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

1．生活护理　患者采取合适体位，应协助变换体位，以免褥疮;病情稳定可下床活动，但应加强陪护，防止意外受伤;增加营养。

2．用药护理　轻度代谢性碱中毒患者在适当补液纠正缺水后往往可随之纠正，重度患者须补充酸性溶液。

3．心理护理　须对患者和家属对原发疾病及酸中毒的症状认知程度、心理反应进行评估。采取针对性措施，耐心疏导，缓解患者的焦虑情绪，增强治疗和康复的信心。

(三)呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO₂，致血液中PaCO₂增多引起的高碳酸血症。

【病因】

1．呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等。

2．呼吸道梗阻，如肿瘤压迫。

3．胸部疾病，如肺水肿、血气胸、肺气肿等。

4．呼吸机辅助通气不足。

【临床表现】

患者有胸闷、气促、呼吸困难;因缺氧患者可出现发绀、头痛、血压下降，甚至谵妄、昏迷等。

【实验室及其他检查】

血pH值降低，血PaCO₂增高，CO₂CP增高。

【治疗要点】

积极治疗致病因素，改善通气、换气功能，如吸氧、鼓励深呼吸、咳嗽咳痰，必要时可进行气管切开，使用呼吸机辅助呼吸等。对于已造成酸中毒，依程度轻重，遵医嘱补液、补碱。

【护理】

参考代谢性酸中毒。

(四)呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内CO₂排出过多，致PaCO₂降低而引起的低碳酸血症。

【病因】

癔症、高热、颅脑外伤、感染及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。

【临床表现】

大多数患者呼吸浅促或不规则，出现心率增快，手足和口周麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐及头昏、眩晕、意识障碍。

【实验室及其他检查】

血pH值升高，血PaCO₂下降，CO₂CP降低。

【治疗要点】

控制致病因素，必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加CO₂吸入量;也可给予含5%CO₂的氧气吸入。手足抽搐者可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射。同时遵医嘱补液，及时纠正电解质紊乱。

【护理】

参考代谢性酸中毒。

(五)混合型酸碱代谢失衡

临床上常有两种或两种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成混合型酸碱代谢失衡。

混合型酸碱失衡使病情变得复杂，有关检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要结合病史、临床表现及血气分析等检查，才能得出准确判断。

(王建英)