三、甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。根据起病年龄分三型:呆小病(克汀病)，幼年型、成年型甲减。因甲减程度不同而症状有异。在婴儿及儿童时期以明显的智力及生长发育障碍为主要表现。成人则以全身代谢缓慢，器官功能降低，特别是黏液性水肿为主要表现。多见于中年女性，男女之比为1∶(5～10)，普通人群患病率为0．8%～1．0%。本节主要介绍成人原发性甲减。
【病因及发病机制】
1．原发性甲减 占成人甲减的90%～95%。主要原因有:①自身免疫损伤，最常见是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等;②甲状腺破坏，甲亢131I治疗，甲状腺大部或全部手术切除后;③碘过量，少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减;④口服过量抗甲状腺药物，如锂盐、硫脲类等。
2．垂体性甲减 因垂体肿瘤、手术、放疗或产后垂体坏死所致垂体分泌不足而引起继发性甲状腺功能减退。
3．下丘脑性 甲减下丘脑肿瘤，慢性炎症和放疗等导致TRH分泌减少，TSH及TH也相继减少，从而引起三发性甲减。
4．甲状腺激素抵抗综合征 少见，由于甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷，而产生的一系列病理生理变化。
【临床表现】
本病女性多见。除手术切除或放疗损害腺体外，大多数起病隐匿，发展缓慢，早期缺乏特征性表现，有时长达10余年后才有典型表现。
1．一般表现 易疲劳、怕冷、少汗、少言懒动，动作缓慢，食欲减退而体重无明显减轻，重者出现典型黏液性水肿，表现为表情淡漠，面色苍白、眼睑水肿、唇舌厚大，皮肤干燥、增厚、粗糙脱屑、毛发脱落。踝部呈非凹陷性水肿。少数患者指甲厚而脆、多裂纹。
2．精神、神经系统 精神抑郁，记忆力减退，智力低下，反应迟钝，嗜睡，严重者发展为猜疑型精神病，后期多痴呆、幻觉、木僵等，重者可惊厥。
3．心血管系统 心动过缓，可有心包积液的症状和体征，病程长者因血胆固醇增高，易发生冠状动脉粥样硬化性心脏病。
4．消化系统 厌食、腹胀、便秘等。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收异常，可导致缺铁性贫血或恶性贫血。
5．肌肉、骨骼系统 肌肉松弛无力，痉挛疼痛。黏液性水肿患者可伴关节病变。
6．内分泌系统 男性性欲减退、阳痿，女性月经过多，病久闭经不育，约1/3患者可有溢乳。
7．黏液性水肿昏迷 病情严重者可因寒冷、感染、手术、麻醉剂、镇静剂、心力衰竭、肺水肿等因素而诱发。临床表现为嗜睡、低体温(＜35℃)、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至出现昏迷、休克、心、肾功能不全而危及患者生命。
【实验室及其他检查】
1．甲状腺摄碘率减低。
2．TT4、TT3、FT4、FT3降低。
3．促甲状腺激素(TSH)增高，是成人甲减最敏感的指标。
4．其他:轻重度贫血，血中可检出甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶抗体。X射线显示蝶鞍增大，心影增大等。
【诊断要点】
除临床表现外，主要依靠检测总T4或FT4、TSH以及TRH兴奋试验，诊断并不困难。早期、轻型甲减症状不典型者，须与贫血、特发性水肿、肾病综合征、肾炎及冠心病相鉴别。
【治疗要点】
1．替代治疗 所有类型的甲减，均须用TH替代治疗。常用甲状腺片或左甲状腺素(L－T4)，小剂量开始每日晨服，以后逐渐加至维持量，使血清T4在正常范围内，TSH正常或稍高于正常。
2．对症治疗 有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者补充稀盐酸，并与TH合用，才能取得疗效。
3．黏液性水肿昏迷的治疗
(1)立即补充TH。
(2)氢化可的松200～300 mg静脉滴注，同时补液，维持电解质及酸碱平衡。
(3)保持呼吸道通畅、吸氧、保暖。
(4)控制感染、救治休克。
【护理评估】
1．健康史 询问患者近期是否有感染，询问患者有无甲状腺炎病史;是否接受过放射性131I治疗、甲状腺部分或全部切除术后;有无碘过量病史;是否服用过抗甲状腺药物。询问患者起病时间，了解疾病发展情况。
2．身体评估 有无疲乏、怕冷、反应迟钝、记忆力减退、嗜睡、厌食、便秘、腹胀等。观察患者外貌有无异常，有无面色苍白，有无鼻、唇、舌增厚肥大，有无毛发干燥、皮肤粗糙，有无肌肉松弛无力、心脏扩大。
3．实验室及其他检查 血液检查有无血清TSH增高，血清TT4或FT4降低，血清TT3或FT3降低，131I摄取率是否呈低平曲线，有无血红蛋白及红细胞减少，血胆固醇、三酰甘油是否增高，甲状腺自身抗体是否呈阳性。
4．心理及社会评估 患者因神经系统的症状或长期服药或生活自理能力降低而产生悲观心理，评估患者家属因对疾病知识了解的缺乏而产生一些不良的影响。
【常见护理诊断/问题】
1．便秘 与代谢率降低及体力活动减少引起肠蠕动减慢有关。
2．体温过低 与机体新陈代谢率降低有关。
3．活动无耐力 与甲状腺激素合成、分泌不足有关。
4．社交障碍 与精神情绪改变造成反应迟钝、冷漠有关。
5．潜在并发症 黏液性水肿昏迷。
【护理措施】
1．病情观察 定时测量生命体征，观察患者有无寒战，皮肤苍白等体温过低现象，观察胃肠道症状以及精神、动作、语言状态等。观察患者使用药物后症状、体征是否逐渐好转，如精神状态好转、水肿减轻等。若出现体温低于35℃、呼吸缓慢，心动过缓、血压降低、嗜睡等，应考虑可能发生黏液性水肿昏迷，应立即通知医生。
2．生活护理 病情较轻者，鼓励其适当活动，以无不适症状为度。对病情较重者，安置其卧床休息，调节室温在23℃左右，注意保暖，保持皮肤清洁，经常翻身或活动肢体，避免血液循环不良而造成褥疮。提供或指导患者摄取高蛋白、高维生素、低钠、低脂饮食，多食蔬菜、水果细嚼慢咽、少量多餐。多食用粗纤维食物，以防便秘。每日温水擦洗皮肤并涂以润滑剂，以防皮肤干裂。
3．用药护理 遵医嘱给药，目前治疗甲减的主要药物是甲状腺制剂，维持量长期替代治疗。甲状腺制剂应从小剂量开始，逐渐增加，中间不可随意停药或改变剂量，以防组织需氧量突然增加，加重心脏负担，诱发心力衰竭或心肌梗死。用药前后分别测脉搏，以便观察药物疗效，服药过程中出现心悸、心动过速、失眠、多汗、兴奋及体重明显减轻，提示药物剂量过大，应及时调整剂量，应及时告知医生。对于有心脏病、肾炎、高血压患者，应特别注意剂量的调整。同时服用利尿剂时，应注意记录液体出入量。
4．对症护理 患者已发生黏液性水肿昏迷，要监测动脉血气分析的变化;保暖，给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开;建立静脉通道，遵医嘱正确用药。
5．心理护理 安排固定的医护人员照顾患者，以真挚、热情的态度主动与患者交谈。嘱咐亲属多探视患者，给予亲情和温暖。鼓励其参加娱乐活动，多与他人交往，保持良好的人际关系。
【健康教育】
1．告诉患者注意避免寒冷、感染、创伤、镇静剂等诱因，由药物引起者应及时调整剂量。
2．给患者讲解黏液性水肿昏迷的表现，如低血压、心动过缓、体温低于35℃以下等，使患者学会自我观察，避免各种应激情况，以免发生黏液性水肿昏迷等严重并发症。
3．对需要终生替代治疗者，向其解释终生服药的重要性和必要性，不可随意停药和变更剂量，其严重后果可导致心肌缺血、梗死或充血性心力衰竭。指导患者定时到医院复查，以便调整药物剂量。
(侯晨辉 王建英)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
