第五节 溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)又称为非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要位于大肠的黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、腹痛、黏液脓血便。病情轻重不一，病程漫长，往往反复发作呈慢性过程。病理表现为大肠黏膜和黏膜下层有慢性炎症细胞浸润和多发性溃疡形成。本病可发生于任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国较欧美少见，且病情较轻，但近年患病率似有增加，重症也常有报道。
【病因及发病机制】
溃疡性结肠炎的病因及发病机制至今尚未完全明确，与肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应有关，目前多数学者认为可能与感染、遗传、免疫异常及其相互作用有关。迄今为止尚未检出某一种特异性的微生物病原与本病有恒定关系;患者一级亲属发病率显著高于普通人群，且发病率在种族间有明显差异;免疫因素为近年来最受到关注的因素，参与免疫炎症过程的因子和介质相当多，但相关作用的确切机制尚不完全清楚。除此之外，精神因素可诱发本病，也可是本病反复发作的继发性表现，但精神因素在本病发病中的作用尚有争议。
【病理】
病变多数在直肠和乙状结肠，可延伸至降结肠、横结肠，甚至可累及全结肠。偶见涉及回肠末端，则称为“倒灌性回肠炎”。病变一般仅限于黏膜及黏膜下层，少数重症患者可达肌层，呈连续性非节段分布。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应，可见充血、水肿和灶性出血，黏膜脆弱，触之易出血。由于黏膜与黏膜下层有炎症细胞浸润，大量中性粒细胞浸润在肠腺隐窝底部聚集，形成小的隐窝脓肿，当隐窝脓肿融合破溃，黏膜出现广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量的新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。黏膜因不断破坏与修复，其正常结构丧失，纤维组织增加，由于溃疡愈合瘢痕形成，黏膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失，甚至有时肠腔狭窄。少数患者有结肠癌变，以未分化型多见，恶性程度高，预后较差。
【临床表现】
本病起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程长，呈慢性经过，可达数年至十余年，常有发作期及缓解期交替出现，少数症状持续并逐渐加重。
1．症状
(1)消化系统表现 主要表现为腹泻和腹痛。
1)腹泻 绝大多数患者可见，为本病主要症状，腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠的吸收障碍以及结肠运动失常有关。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数和便血程度可反映病情严重程度，轻者每天排便2～4次，粪便呈糊状，可混有黏液、脓血，便血轻或无;重者腹泻每天可达10次以上，粪便中有大量脓血甚至呈血水样粪便。累及乙状结肠和直肠的患者，偶有腹泻便秘交替出现，这和病变直肠排空功能障碍有关，常伴有里急后重。
2)腹痛 轻者或缓解期患者可无腹痛或仅有腹部不适，活动期有轻或中度腹痛，为局限于左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。临床有疼痛—便意—便后缓解的规律，大多伴有里急后重，为直肠炎症刺激所致。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈疼痛。
3)其他症状 因结肠炎症引起内脏反射，可有上腹饱胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。
(2)全身表现 轻者常不明显，一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低热或中等度发热，高热多提示有并发症或急性暴发型。重症患者因肠道功能紊乱，吸收功能障碍及便血等，可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症及水、电解质平衡紊乱。
(3)肠外表现 本病可出现一系列肠外表现，包括外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎、前葡萄膜炎、巩膜外层炎、口腔黏膜溃疡、结节性红斑等表现。这些肠外表现在结肠炎得到控制或结肠切除后可以缓解或恢复。
2．体征 患者呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻、中型患者仅有中下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型可有明显的腹部压痛和肠膨胀，如有腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
3．并发症 可并发中毒性巨结肠、大出血、直肠结肠癌变、急性肠穿孔、肠梗阻等。
4．临床分型 临床上根据病情程度一般分3型。
(1)轻型 腹泻每天4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血轻或无，血沉正常。
(2)中型 介于轻型和重型之间，腹泻每天4次以上，仅伴有轻微全身表现。
(3)重型 腹泻频繁每天6次以上，有明显的黏液脓血便，体温高于37．7℃至少持续2 d以上，脉搏大于90次/min，血红蛋白不超过75 g/L，血沉加快，血清清蛋白小于30 g/L，体重短期内明显减轻。
也可根据病程经过分为:①初发型，无既往史的首次发作;②慢性复发型，最多见，发作期与缓解期相交替;③慢性持续型，病变范围广，症状持续半年以上;④急性暴发型，少见，病情严重，全身毒血症状明显，易发生大出血和其他并发症。后三型可相互转化。
【实验室及其他检查】
1．血液检查 可有红细胞和血红蛋白减少。血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重型病例轻度或中度下降，甚至重度下降。活动期白细胞计数可增多。血沉加快和C－反应蛋白增高是活动期标志。重症者血清清蛋白下降，凝血酶原时间延长，电解质紊乱，钠、钾、氯降低。
2．粪便检查 粪便常规检查肉眼观可见黏液脓血，显微镜检有可见多量红细胞、白细胞与脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，须反复多次进行。
3．结肠镜检 查是本病最重要的诊断和鉴别诊断方法，可直接观察病变肠黏膜并进行活检。内镜下可见以下特征性病变:①黏膜上有弥漫性糜烂或多发性浅溃疡，大小形态不一，散在分布，也可融合，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血水肿;②黏膜粗糙呈细颗粒状，质脆易出血，血管模糊;③假息肉(炎性息肉)形成，息肉大小、形态、色泽多样性，有时呈桥状增生，结肠袋变钝或者消失。
4．X射线钡剂灌肠检查 可见黏膜粗乱或有细颗粒状改变，也可见多发性小龛影或小的充盈缺损，有时病变肠管缩短、变细，肠壁变硬呈铅管状，结肠袋消失。对重型或急性暴发型一般不宜做此检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
5．自身抗体检测 血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，这两种抗体的检测有助于两者的鉴别诊断。
【诊断要点】
临床上有持续性或反复发作的腹泻、黏液血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)不同程度的全身症状者，在排除菌痢、阿米巴痢疾、Crohn病、肠结核等有关肠道疾病的基础上，结合结肠镜检所见特征和黏膜活检呈炎性反应，以及X射线钡剂灌肠所示，可以诊断溃疡性结肠炎。
【治疗要点】
治疗目的是控制急性发作，缓解病情，减少复发，防治并发症。
1．一般治疗 强调休息、饮食和营养，纠正水、电解质平衡紊乱，输血纠正贫血，低蛋白血症者输入人血清白蛋白，病情严重者禁食，并给予完全胃肠外营养治疗。
2．氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶(SASP)为治疗本病常用药，适用于轻型、中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者。发作期4～6 g/d，分4次口服，病情缓解后逐步减量至2 g/d。分次口服，维持1～2年。近年已研制成5－氨基水杨酸特殊制剂，能达到远端回肠和结肠发挥药效，这类药有美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮。适用于不能耐受SASP患者。
3．糖皮质激素 适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别是重型活动期或急性暴发型患者。作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。一般给予泼尼松口服，重症患者常用氢化可的松200～300 mg/d或地塞米松10 mg/d静脉滴注，7～14 d后改为泼尼松40～60 mg/d口服，病情好转以后逐渐减量，直至停药。注意减药速度不要太快以防反跳。
4．免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。
5．手术治疗 并发大出血、癌变、肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠或内科治疗无效者，可选择手术治疗。
【护理评估】
1．健康史 询问患者有无近期感染、有无溃疡性结肠炎家族史、生活中有无应激事件和情感挫折等因素。起病时间，腹泻次数、量和便血程度。
2．身体评估 评估患者精神和全身营养状况，有无贫血征象。评估腹痛的部位、性质、程度，有无腹部膨胀、肌紧张、压痛、反跳痛等。
3．实验室及其他检查 血红蛋白含量、活动期白细胞计数、红细胞沉降率，血清清蛋白及水电解质是否改变。粪便检查有无红细胞、白细胞与巨噬细胞。结肠镜检查有无特征性病变。X射线钡剂灌肠检查有无小龛影或小的充盈缺损。
4．心理及社会评估 评估患者是否因本病慢性迁延不愈，反复急性发作或有并发症者预后较差，因此产生焦虑、抑郁、悲观等不良心理反应。同时评估家属对疾病认识程度及对患者的态度。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛:腹痛 与肠道炎症及溃疡有关。
2．腹泻 与炎症导致结肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失调有关。
3．营养失调:低于机体需要量 与长期腹泻及肠道吸收障碍有关。
4．有体液不足的危险 与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
5．焦虑 与病情反复、迁延不愈有关。
6．潜在并发症 中毒性巨结肠、肠梗阻、下消化道出血、癌变。
【护理目标】
腹痛缓解或消失;腹泻次数减少或排便恢复正常;能获得足够的营养，体重恢复正常水平并保持稳定;体液保持平衡;焦虑减轻，情绪稳定;避免中毒性巨结肠、出血、急性肠穿孔、肠梗阻等并发症发生，一旦发生能及时发现并配合处理。
【护理措施】
1．病情观察 急性发作期和重症患者须卧床休息，以减少胃肠蠕动，减轻腹痛症状。严密观察腹痛的部位、性质、程度及生命体征的变化，以了解病情进展情况。观察粪便的量、性状、排便次数，并做好记录;腹泻伴随症状，如发热、腹痛等，监测粪便检查结果。疼痛性质突然改变应注意是否合并大出血、肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠等并发症，如出现并发症应迅速配合医师积极抢救。观察有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象。发现有脱水、电解质紊乱应及时报告医师。要及时发现大出血、肠穿孔等并发症，并及时报告。定期监测体重、血红蛋白和血清清蛋白，以了解患者的营养状况。
2．生活护理 要求患者生活有规律，注意劳逸结合，适当从事轻体力工作，以减轻心理压力。给患者提供良好的进食环境，增进食欲。指导患者食用营养丰富、高热量、高蛋白、质软易消化、少渣饮食，利于吸收，减轻对肠道黏膜的刺激并供给足够热量，维持机体代谢所需。避免食用生、冷、辛辣、多纤维的蔬菜等其他刺激性食物。忌食乳制品;活动期患者应进流质或半流质饮食;病情严重者应禁食，并按医嘱静脉补充营养物质，使肠道得以休息，以减轻炎症和控制症状，改善全身状况。
3．用药护理 遵医嘱给予柳氮磺嘧啶、糖皮质激素、免疫抑制剂等，注意药物的疗效和不良反应。服用阿托品时，要注意大剂量时会诱发中毒性巨结肠;如应用柳氮磺胺吡啶，应注意有无恶心、呕吐、皮疹及白细胞减少、关节痛等，服药期间定期复查血象;应用糖皮质激素者，要注意激素不良反应，逐渐减量，不可随意停药，防止反跳。使用免疫抑制剂时要注意胃肠道反应、白细胞减少等骨髓抑制副作用。
4．对症护理 疼痛明显者，解释疼痛的原因，告诉患者缓解疼痛的方法，如放松、转移注意力，也可用针灸等止痛。
5．心理护理 因溃疡性结肠炎患者病程漫长，大多数患者有神经过敏、焦虑或抑郁，要关心体贴患者，耐心进行心理疏导，积极解答患者提出的问题，解释疾病的发生、发展过程、治疗效果及预后，鼓励患者树立信心，正确对待疾病，摒弃不良情绪，自觉配合治疗。
【健康教育】
1．指导患者合理休息与活动。活动期或病情严重时均卧床休息;缓解期应适当休息，劳逸结合。
2．指导患者合理选择饮食。食用高热量、高蛋白、易消化、少渣饮食，避免粗纤维及刺激性食物。
3．指导患者正确认识疾病，保持稳定的情绪，平和的心态，树立战胜疾病的信心。
4．指导患者坚持治疗，学会识别药物的不良反应，不随意更换药物或停药，对各种可能出现的并发症做适当说明，有异常情况如疲乏、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等要及时就诊，以免耽误病情。
思考与练习
A1型题
1．急性胃炎的确诊依赖于( )
A．急诊纤维胃镜检查 B．B型超声波检查
C．腹X射线平片 D．血常规检查
E．胃黏膜活检
2．下面对于急性胃炎常见病因的描述不正确的一项是( )
A．Hp感染 B．药物
C．胆汁反流 D．急性应激
E．自身免疫反应
3．确定慢性胃炎的主要依据是( )
A．胃液分析 B．纤维胃镜检查
C．血清壁细胞抗体试验 D．胃肠钡餐X射线检查
E．胃脱落细胞检查
4．下列有关慢性胃炎的预防原则哪个是不恰当的( )
A．注意饮食卫生 B．戒烟、酒
C．避免服用刺激性食物和药物 D．常规应用抗生素
E．定期胃镜检查
5．下列慢性胃炎保健指导中，不妥的是( )
A．养成细嚼慢咽的进食习惯 B．戒烟、忌酒
C．腹痛时口服阿司匹林 D．上腹饱胀、反酸时口服多潘立酮
E．避免使用强的松及利血平
6．呕吐伴有节律性上腹痛，泛酸，多见于( )
A．急性胃炎 B．消化性溃疡
C．急性胰腺炎 D．急性胆囊炎
E．急性阑尾炎
7．在引起消化性溃疡的损害因素中，占主导地位的是( )
A．胃酸－胃蛋白酶 B．幽门螺杆菌感染
C．非甾体抗炎药 D．饮食失调
E．精神因素
8．十二指肠溃疡的好发部位位于( )
A．十二指肠球部 B．十二指肠降部
C．十二指肠乳头处 D．十二指肠水平部
E．十二指肠升部
9．消化性溃疡患者粪便隐血试验阳性提示( )
A．溃疡穿孔 B．溃疡恶变
C．溃疡有活动性 D．幽门梗阻
E．伴慢性胃炎
10．治疗消化性溃疡的药物中，能使大便呈黑色的是( )
A．氢氧化铝 B．西咪替丁
C．奥美拉唑 D．枸橼酸铋钾
E．硫糖铝
11．对治疗幽门螺杆菌感染无效的药是( )
A．奥美拉唑 B．枸橼酸铋钾
C．阿莫西林 D．甲硝唑
E．西咪替丁
12．消化性溃疡具有特征性的临床表现为( )
A．恶心、呕吐 B．消瘦、贫血
C．嗳气、反酸 D．食欲不振
E．反复发作性上腹痛
13．给溃疡患者做知识宣教，下列哪项是错误的( )
A．注意饮食规律 B．保持心情舒畅
C．避免进食刺激性食物 D．可食酸性药物或食物以促进食欲
E．禁饮浓茶
14．消化性溃疡患者在何种情况下，疼痛节律会发生改变( )
A．受凉时 B．饮酒时
C．疲劳时 D．焦虑时
E．出现并发症时
15．严重呕血患者应暂禁食( )
A．2～4 h B．4～6 h
C．6～8 h D．8～12 h
E．8～24 h
16．上消化道出血的量最少达到多少时可使大便隐血试验呈阳性( )
A．1 mL B．5 mL
C．10 mL D．15 mL
E．50 mL
17．评估上消化道出血患者病情的严重性，最为关键的是( )
A．原发病表现 B．呕血的同时是否有腹痛
C．出血量的多少 D．呕血的颜色
E．出血的速度
18．有关呕血与黑便的叙述，错误的是( )
A．黑便不一定伴呕血 B．呕血几乎均伴黑便
C．上消化道出血多有呕血但无黑便
D．下消化道出血均无呕血而只有黑便
E．只要有消化道出血，就一定有黑便发生
19．对上消化道出血患者进行内镜检查的一般时间为( )
A．发生出血后6～12 h B．发生出血后12～24 h
C．发生出血后24～48 h D．发生出血后48～72 h
E．发生出血后3 d
20．下列哪项提示上消化道出血患者出血在减少( )
A．呕出的血液转为暗红色 B．大便隐血试验转阴性
E．血红蛋白量下降
21．三腔管压迫止血的适应证( )
A．胃底静脉曲张破裂出血 B．食管癌破溃所致出血
C．消化性溃疡并发出血 D．急性出血性糜烂性胃炎
E．胃癌引起上消化道出血
(曹婧)
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