阑尾炎发病怎么办

一、急性阑尾炎

急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病，居外科急腹症的首位。多发生于年轻人，以20～30岁多见，男性发病率高于女性。

【解剖生理】

阑尾位于右骼窝部，外形蚯蚓状，长5～10 cm，直径0．5～0．7 cm。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney点)。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾位置多变，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。阑尾尖端指向有六种类型:①回肠前位，尖端指向左上。②盆位，尖端指向盆腔。③盲肠后位，在盲肠后方、髂腰肌前，尖端向上，位于腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度。④盲肠下位，尖端向右下。⑤盲肠外侧位，位于腹腔内，盲肠外侧。⑥回肠后位，但在回肠后方。

阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，阑尾系膜为两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾蜷曲。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

【病因及发病机制】

1．阑尾管腔梗阻　是急性阑尾炎最常见的原因。导致阑尾管腔阻塞的原因有:①管壁黏膜下淋巴组织肿大，使管腔狭窄，最常见(约占60%);②腔内粪块(石)、异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等阻塞，其中粪石较多见(约占35%);③胃肠功能紊乱，反射性引起阑尾壁肌痉挛;④慢性炎症使管壁纤维化，管腔变小;⑤阑尾的管腔细长、开口狭小等异常解剖结构。

2．细菌入侵　阑尾管腔阻塞后，肠内致病菌繁殖并产生内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，并产生溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层，引起或加重感染;肠道炎性疾病蔓延也可引起阑尾炎。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

【病理】

根据临床过程和病理解剖学变化，可分为4种病理类型。

1．急性单纯性阑尾炎　炎症仅局限于黏膜及黏膜下层，阑尾外观轻度肿胀、浆膜面充血，失去正常光泽，有少量纤维素性渗出物。镜下见阑尾各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。

2．急性化脓性阑尾炎　又称急性蜂窝织性阑尾炎。常由急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，并覆有脓性分泌物。阑尾黏膜溃疡面增大并深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿，腔内有积脓。阑尾周围炎性渗出物积聚，形成局限性腹膜炎。

3．坏疽性及穿孔性阑尾炎　炎症继续发展，阑尾腔内压力增高，发生血运障碍，使阑尾管壁发生坏死，呈暗紫色或黑色，70%以上的病例可发生穿孔，穿孔多发生在阑尾根部或近端。若穿孔后未能被大网膜包裹，感染扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。

4．阑尾周围脓肿　急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，即形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。发生率占急性阑尾炎的4%～10%。

急性阑尾炎可有以下4种转归:①炎症消退，部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退，无解剖学上的改变;②炎症局限，部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，经药物治疗后，炎症可逐渐被吸收;③炎症扩散，阑尾炎症较重，发展快，若未经及时药物治疗或手术切除，可发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎或感染性休克等;④转为慢性，化脓性阑尾炎经非手术治疗后，即使炎症消退，也可遗留阑尾管腔狭窄、管壁增厚、阑尾粘连扭曲，炎症易复发，转变成慢性阑尾炎。

【临床表现】

1．腹痛　典型表现为转移性右下腹痛。腹痛多开始于中上腹和脐周，疼痛位置不固定，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性痛所致;6～8 h后腹痛转移并固定于右下腹，腹痛为持续性，并阵发性加剧，这是由于炎症侵及浆膜，刺激壁腹膜而引起体神经的定位疼痛。70%～80%的患者具有此典型的腹痛特点，少数患者在发病初始即表现为右下腹痛。不同病理类型的急性阑尾炎，腹痛有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但因并发腹膜炎使疼痛很快加重，全身中毒症状加重。

2．胃肠道症状　早期可有反射性恶心、呕吐，后因弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻而使症状加重。部分患者可有便秘、腹泻等胃肠功能紊乱症状，但多不严重。盆腔位阑尾炎或盆腔积脓时，可有大便次数增多、里急后重等直肠刺激症状。

3．全身反应　早期体温正常或轻度升高，一般在38℃以下;随着炎症发展，阑尾发生化脓、坏疽、穿孔后体温明显升高，并出现口渴、出汗、脉搏增快等症状;若发生门静脉炎，可出现寒战、高热和轻度黄疸等症状。

4．腹部体征

(1)右下腹固定压痛　是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾的解剖位置变化而改变，但始终固定在一个位置，压痛程度与病变程度相关。当阑尾炎症波及周围组织时，压痛范围亦相应扩大，但仍以阑尾所在部位的压痛最明显。

(2)腹膜刺激征　当阑尾化脓、坏疽或穿孔时，炎症扩散波及壁腹膜，除右下腹明显压痛外，还可出现腹肌紧张和反跳痛，并有肠鸣音减弱或消失。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或发生盲肠后位阑尾炎时，腹肌紧张可不明显。

(3)结肠充气试验(Rovsing征)　患者仰卧位，检查者一手压住左下腹降结肠部，另一手反复按压其上端，若出现右下腹疼痛，为结肠充气试验阳性，表示阑尾有炎症。

(4)腰大肌试验　患者左侧卧位，右下肢用力向后伸，出现右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较深或盲肠后位靠近腰大肌处，或炎症已波及腰大肌。

(5)闭孔内肌试验　患者仰卧位，右髋及右膝均屈曲90°并内旋大腿，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。

(6)直肠指诊　直肠右前方有触痛者为阳性，提示阑尾位置指向盆腔或炎症已波及盆腔。若直肠右前方触及肿块或有波动感，表示已经形成盆腔炎块或脓肿。

【实验室及其他检查】

1．实验室检查　多数急性阑尾炎患者血白细胞计数和中性粒细胞计数比例增高，但新生儿、老年人可不升高或升高不明显。尿液检查一般无阳性发现，但盲肠后位阑尾炎可刺激右输尿管，尿中可出现少量红细胞或白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶检查有助于排除急性胰腺炎。

2．B超检查　有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

3．X射线检查　立位腹部平片，在穿孔性阑尾炎合并腹膜炎时，可见盲肠扩张和气液平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断。

4．螺旋CT扫描　可获得与B超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。

但是必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可选择应用。在有条件的单位，腹腔镜或后穹隆镜检查也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。

【治疗要点】

部分成人单纯性阑尾炎、轻度的化脓性阑尾炎，可试行抗感染、补液、中药等非手术疗法。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会明显增加。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。

1．急性单纯性阑尾炎　行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。

2．急性化脓性或坏疽性阑尾炎　行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口，一期缝合。

3．穿孔性阑尾炎　切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。

4．阑尾周围脓肿　宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，3个月后再行阑尾切除术。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主，如阑尾显露方便，也应切除阑尾。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。

【护理评估】

1．健康史　了解既往有无类似发作史，有无急慢性肠炎、蛔虫病等病史，发病前有无剧烈活动、不洁饮食等诱因。对老年患者，还应了解有无心血管疾病、糖尿病及肾功能不全等病史。

2．身体评估　了解腹痛发生的时间、部位、性质、程度及范围等，有无转移性右下腹痛的特点;有无恶心、呕吐、便秘、腹泻或大便次数增多、里急后重、黏液便等;有无发热、口渴、寒战等症状。检查有无右下腹痛固定压痛，是否伴有腹肌紧张和反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验和直肠指检有无阳性结果。

3．实验室及其他检查　了解血常规、B超及腹部X射线检查结果，以评估阑尾炎的严重程度。

4．心理及社会评估　应了解患者和家属对疾病的态度、对拟行麻醉及手术的认知程度和心理承受能力。急性阑尾炎发病急、腹痛明显，且需行急诊手术治疗，患者和家属可出现焦虑反应。

【常见护理诊断/问题】

1．焦虑　与缺乏疾病相关知识有关。

2．疼痛:腹痛　与炎症反应和手术创伤有关。

3．体温过高　与化脓性感染毒素吸收有关。

4．潜在(术后)并发症　切口感染、腹腔内出血、腹腔脓肿、阑尾残株炎、粪瘘等。

【护理目标】

患者焦虑情绪减轻或缓解;疼痛减轻，并逐渐消失;体温恢复正常，生命体征平稳;潜在并发症能被及时发现，并得到有效处理。

【护理措施】

1．非手术治疗患者的护理

(1)体位　卧床休息，取半卧位，以减轻疼痛。

(2)饮食　轻者可进流质饮食。重者应禁饮食，以减少肠蠕动，利于炎症局限;禁食期间给予静脉补液，以满足水分和营养的供给。

(3)观察病情　观察生命体征、腹部的症状和体征、辅助检查结果等变化。若上述情况趋于正常，表示炎症得到控制，病情好转，否则表示病情加重，应做好手术治疗准备。观察期间禁用泻药和灌肠，以免肠蠕动加快，肠内压增高，导致阑尾穿孔或炎症扩散。

(4)止痛　遵医嘱给予解痉止痛药物，但禁用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情。

(5)使用抗菌药物　遵医嘱给予有效抗菌药物，以控制感染。

2．手术治疗患者的护理

(1)手术前护理　按急诊手术做好术前常规准备，对老年患者还应做心、肺、肾功能等全面检查。

(2)手术后护理

1)卧位与活动　先按不同麻醉方法安置体位;待麻醉作用消失、血压平稳后，改为半卧位。若无特殊情况，手术当日即可下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连。

2)观察病情　定时测量体温、血压及脉搏，并准确记录;观察腹部体征的变化;观察有无并发症的症状和体征。

3)饮食和营养　病情轻者术后禁食1 d，第2日可进流质饮食，以后逐渐过渡到普食。病情重者术后禁饮食、胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气后，拔出胃管开始流质饮食，以后逐步过渡到普通饮食。禁饮食期间，经静脉补充水、电解质和营养。

4)使用抗菌药物　继续遵医嘱使用有效的抗菌药物，以控制感染和预防感染性并发症。

5)并发症的观察及护理

·切口感染　是阑尾炎术后最常见的并发症。多见于化脓性或穿孔性阑尾炎术后，为手术时伤口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后3～5 d体温升高，切口局部胀痛及周围皮肤红肿、压痛等。应拆除缝线，敞开引流，定时换药，全身使用抗菌药物。

·腹腔内出血　较少见，但较严重。常发生于术后24 h内。多因阑尾系膜动脉的结扎线松脱所致。表现为面色苍白、脉速、出冷汗、血压下降或腹腔引流管有血液流出等。一旦发生，立即安置患者平卧位、给氧、输液、输血，必要时紧急手术止血。

·腹腔脓肿　多发生于化脓性或坏疽性阑尾炎术后，由于腹腔残余感染或阑尾残端处理不当所致。常发生于术后5～7 d，主要表现为体温持续升高或体温下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块、直肠膀胱刺激症状及全身中毒症状等。应采取半坐位、给予抗菌药物、理疗等，未见好转者，应及时切开引流。

·阑尾残株炎　阑尾切除时若残端保留长度超过1 cm，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。X射线钡灌肠检查，可明确诊断。症状严重时，需手术切除阑尾残株。

·粪瘘　多因阑尾残端结扎线脱落或术中损伤盲肠所致。表现为持续性低热、腹痛、切口不能愈合且有粪便样物流出。应及时更换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身应用抗菌药物。大多数粪瘘能自行闭合痊愈，如长期不愈应查明原因，做相应手术治疗。

【健康教育】

指导非手术疗法的患者注意饮食卫生，避免暴饮暴食，防止过度劳累，以防再次发作，一旦出现与本次发作类似症状，应及时就医。告知阑尾周围脓肿的患者，3个月后来院行阑尾切除术。指导阑尾切除术后患者，摄入营养丰富的饮食，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。