急性阑尾炎的诊断标准及鉴别诊断

二、特殊类型阑尾炎

一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗的效果非常好。如遇到婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，诊断和治疗均较困难，值得格外重视。

(一)新生儿急性阑尾炎

新生儿阑尾呈漏斗状，开口大，引流通畅，不易发生由淋巴滤泡增生或者粪石所致阑尾管腔阻塞。因此，新生儿急性阑尾炎很少见。又由于新生儿不能提供病史，其早期临床表现又无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，因此术前难于早期确诊，穿孔率可高达80%，死亡率也很高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。

(二)小儿急性阑尾炎

小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。患儿也不能清楚地提供病史。其临床特点:①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状;②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征;③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得患儿的信赖和配合，再经轻柔的检查，左、右下腹对比检查，仔细观察病儿对检查的反应，做出判断。治疗原则是早期手术，并配合输液，应用广谱抗生素等。因小儿常有高热、呕吐和腹泻，易造成缺水、酸中毒，手术前应予以纠正，术后加强护理，避免并发症的发生。

(三)妊娠期急性阑尾炎

较常见。尤其妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显;大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。

治疗:以早期阑尾切除术为主。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。围术期应加用黄体酮。手术切口须偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。

(四)老年人急性阑尾炎

随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的发病率也相应升高。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。一旦诊断应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。

(五)AIDS/HIV感染患者的阑尾炎

其临床症状及体征与免疫功能正常者相似，但不典型，此类患者白细胞不高，常被延误诊断和治疗。B超或CT，检查有助于诊断。阑尾切除术是主要的治疗方法，强调早期诊断并手术治疗，可获较好的短期生存，否则穿孔率较高。因此，不应将AIDS和HIV感染者视为阑尾切除的手术禁忌证。

(六)慢性阑尾炎

慢性阑尾炎可分为两种类型:

1．原发性慢性阑尾炎　其特点是起病隐匿，症状发展缓慢，病程持续较长，几个月到几年。病程无急性发作史，病程中也无反复急性发作的现象。

2．继发性慢性阑尾炎　特点是首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗症有临床症状，久治不愈，病程中可再次或多次急性发作。

临床表现主要是反复发作的右下腹不规则的疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数患者在饱餐、运动和长期站立后，诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。患者常觉轻重不等的消化不良、胃纳不佳。右下腹部压痛是唯一的体征，其特点为一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现，无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块，但有时可触到胀气的盲肠。胃肠钡餐和纤维结肠镜检查有一定帮助。

手术治疗是唯一有效的方法，对诊断可疑的患者或有严重重要器官功能不全的高龄患者，应暂行非手术治疗，注意观察。

思考与练习

一、A1型题

1．腹外疝最重要的发病原因是(　　)

A．慢性咳嗽　　　　　　　　　　　　　　B．长期便秘

C．排尿困难　　　　　　　　　　　　　　D．腹壁有薄弱点或腹壁缺损

E．经常从事导致腹内压增高的工作

2．绞窄疝与嵌顿疝的主要区别在于(　　)

A．疝块的大小　　　　　　　　　　　　　B．疝内容物能否回纳

C．有无肠梗阻表现　　　　　　　　　　　D．疝块有无压痛

E．疝内容物有无血运障碍

3．腹外疝内容物最常见的是(　　)

A．小肠　　　　　　　　　　　　　　　　B．盲肠

C．大网膜　　　　　　　　　　　　　　　D．阑尾

E．膀胱

4．容易发生嵌顿的腹外疝是(　　)

A．易复性疝　　　　　　　　　　　　　　B．腹股沟直疝

C．股疝　　　　　　　　　　　　　　　　D．切口疝

E．难复性疝

5．患者，男，69岁，右侧腹股沟斜疝嵌顿2 h，经手法复位成功。留院观察重点是(　　)

A．疝块有无再次嵌顿　　　　　　　　　　B．呼吸、脉搏、血压

C．腹痛、腹膜刺激征　　　　　　　　　　D．呕吐、腹胀、发热

E．疝块部位红、肿、痛

6．胃十二指肠溃疡穿孔最重要的诊断依据是(　　)

A．腹肌紧张　　　　　　　　　　　　　　B．上腹剧烈疼痛

C．X射线见膈下游离气体　　　　　　　　 D．肠鸣音减退

E．恶心、呕吐

7．胃十二指肠溃疡病急性大出血的主要临床表现是(　　)

A．腹肌紧张　　　　　　　　　　　　　　B．呕吐宿食

C．上腹部剧烈疼痛　　　　　　　　　　　D．呕血或黑便

E．全身中毒症状

8．胃大部切除后第1天应注意观察的并发症是(　　)

A．吻合口破裂　　　　　　　　　　　　　B．吻合口出血

C．吻合口梗阻　　　　　　　　　　　　　D．十二指肠残端瘘

E．倾倒综合征

9．胃溃疡合并幽门梗阻患者的术前准备，下列哪项可减轻胃黏膜水肿(　　)

A．术前数日每晚用温等渗盐水洗胃　　　　B．纠正脱水

C．纠正碱中毒　　　　　　　　　　　　　D．术前给予流质饮食

E．术前晚灌肠

10．对胃十二指肠溃疡急性大出血的非手术治疗护理，下列哪项措施不妥(　　)

A．定时观察脉搏、血压　　　　　　　　　B．记录呕血或便血量

C．快速输血，使血压高于正常值　　　　　D．卧床休息

E．暂禁食

11．患者，男，37岁，患胃溃疡9年余。行比尔罗特Ⅱ式胃大部分切除术后第5 d，突发右上腹剧痛，腹部有明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。首先考虑并发了(　　)

A．吻合口出血　　　　　　　　　　　　　B．急性输入襻梗阻

C．倾倒综合征　　　　　　　　　　　　　D．吻合口梗阻

E．十二指肠残端破裂

12．患者，男，62岁，患十二指肠溃疡8年余。行迷走神经干切断术，术后第5 d，已拔除胃管，今晨进食后出现上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。X射线造影见胃扩张，大量潴留、无排空。考虑并发了(　　)

A．腹泻　　　　　　　　　　　　　　　　B．胃潴留

C．输入襻梗阻　　　　　　　　　　　　　D．胃小弯坏死穿孔

E．吻合口梗阻

13．诊断急性阑尾炎最有意义的体征是(　　)

A．结肠充气试验阳性　　　　　　　　　　B．闭孔肌试验阳性

C．右下腹固定压痛点　　　　　　　　　　D．直肠指诊右前方有触痛

E．阑尾穴压痛阳性

14．下列哪项易发生转移性右下腹痛(　　)

A．急性胆囊炎　　　　　　　　　　　　　B．急性阑尾炎

C．胃十二指肠溃疡穿孔　　　　　　　　　D．急性胰腺炎

E．右输尿管结石

15．诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要(　　)

A．慢性右下腹隐痛史　　　　　　　　　　B．有过典型的急性发作病史

C．右下腹有轻度压痛　　　　　　　　　　D．X射线钡餐检查阑尾未显影

E．排除阑尾以外疾病的可能

16．急性阑尾炎最严重的并发症是(　　)

A．阑尾穿孔腹膜炎　　　　　　　　　　　B．门静脉炎

C．膈下脓肿　　　　　　　　　　　　　　D．盆腔脓肿

E．肠间脓肿

17．女性，69岁，因回肠瘘需行腹腔灌洗及负压引流。患者在灌洗等渗盐水过程中突发心悸、畏寒、面色苍白，此时护理人员应(　　)

A．减慢灌洗速度　　　　　　　　　　　　B．立即停止灌洗

C．改等渗盐水为高渗盐水　　　　　　　　D．快速将剩余液体注入后嘱患者平卧

E．将灌洗液抽出

18．患者，男，60岁，暴饮暴食后出现上腹阵发性疼痛，并伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为宿食，肛门停止排气，患者半年前曾做阑尾切除术。体检:腹胀，见肠型;腹软，轻度压痛，肠鸣音亢进。下列哪项护理措施是错误的(　　)

A．取半卧位　　　　　　　　　　　　　　B．胃肠减压

C．禁软食　　　　　　　　　　　　　　　D．可给予吗啡止痛

E．防治感染和重度

19．机械性肠梗阻的主要表现是(　　)

A．持续腹痛　　　　　　　　　　　　　　B．肠鸣音亢进

C．呕吐呈溢出性　　　　　　　　　　　　D．腹胀明显

E．有压痛的肿块

20．对诊断肠梗阻有重要意义的体征是(　　)

A．肠鸣音亢进，有气过水声及金属音　　　B．腹部膨隆

C．腹部压痛及反跳痛　　　　　　　　　　D．移动性浊音

E．腹肌紧张

二、案例分析

患者，男，34岁，2年前左腹股沟出现约3 cm×4 cm大小的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失，2年来肿块逐渐增大至8 cm×6 cm大小，肿块突出时感下腹坠胀，隐痛。体检发现左腹股沟可见一8 cm×6 cm大小的肿块，质软、入阴囊、不能回纳。问:

1．根据病史，该患者的诊断可能是什么?

2．对其进行手术时，其手术前后的护理要点是什么?

3．如何做好患者出院时的健康指导?

(寇应琳)