胆道蛔虫病人腹痛呈什么疼痛

四、胆道蛔虫病

胆道蛔虫病是指肠道蛔虫上行钻入胆道所引起的一系列临床症状，是常见的急腹症之一;发病对象多见于儿童和青少年，发病率农村高于城市。随着卫生设施的逐步改善，肠道蛔虫病的减少，使本病的发病率也明显下降，大多数患者经非手术治疗痊愈。

【病因】

蛔虫寄生在小肠中下段内，喜欢碱性环境，且具有钻孔癖性。当各种原因如发热、饥饿、驱虫不当、饮食不节、消化功能紊乱等蛔虫寄生环境改变，蛔虫则向上窜动钻入十二指肠，经十二指肠的胆管开口处钻入胆道，引起胆道不完全性梗阻和Oddi括约肌痉挛而出现典型表现。

【临床表现】

1．症状

(1)腹痛　患者突然感到剑突下或上腹部阵发性钻顶样绞痛，可向右肩背部放射。发病时辗转不安，痛苦呻吟，大汗淋漓;疼痛可反复发作，持续时间不一;也可突然自行缓解，间歇期可全无症状，如同正常人。

(2)恶心、呕吐　疼痛时伴恶心、呕吐，少数患者可呕出蛔虫。

(3)畏寒、高热、黄疸　当患者合并胆道梗阻继发感染时可出现畏寒、高热、黄疸等。

2．体征　单纯性胆道蛔虫病者体征轻，表现为腹软、剑突偏右处仅有轻压痛，其最大特点是体征与症状不相符合，即剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不符”。当合并梗阻感染时可触及肿痛的胆囊与肝。如出现胰腺炎、肝脓肿时，可出现相应体征。

【实验室及其他检查】

1．实验室检查

(1)血象　白细胞计数升高，嗜酸性粒细胞升高，如合并胆道感染时，嗜中性粒细胞比例增高。

(2)大便　查找蛔虫虫卵。

2．影像学检查

(1)B超　是诊断本病的首选方法，可显示胆道内有平行强光带及蛔虫影。

(2)ERCP　可在胆道下段发现蛔虫，并可在镜下钳夹取出蛔虫。

【治疗要点】

以非手术治疗为主，无效或出现严重并发症时考虑手术治疗。

1．非手术治疗

(1)解痉止痛　遵医嘱给予阿托品(0．5 mg，皮下注射)或山莨菪碱(654－2)(5～10 mg肌内注射)等止痛解痉药。必要时可加用哌替啶(25～50 mg，肌内注射)治疗。但禁止单独使用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，用药过程中注意观察疗效和不良反应。

(2)抗感染　遵医嘱使用有效抗生素预防和控制感染。

(3)利胆驱虫　①服用食醋、乌梅汤:有止痛作用。因蛔虫喜欢碱性环境，酸性环境不利于蛔虫活动，故疼痛发作时，用食醋、乌梅汤可使蛔虫静止，通过减轻刺激达到止痛的目的。②氧气经胃管注入:有驱虫和镇静作用。③服用驱虫药物:当患者症状缓解后服用驱虫药行驱虫治疗。常用驱虫药物有驱虫净、哌嗪(驱蛔灵)、左旋咪唑等，于清晨空腹或晚上临睡前服药。服药后观察排虫情况，并继续服用利胆药物2周，利于虫体残骸排出。

2．手术治疗　常用手术方式有胆总管切开探查术、T形管引流手术。

【护理评估】

1．健康史　了解患者有无发热、饥饿、驱虫不当、饮食不节、消化功能紊乱等蛔虫寄生环境改变的因素;询问患者既往有无肠道蛔虫病，以及类似发病情况。

2．身体评估　检查腹部体征，了解与症状是否符合。

3．实验室及其他检查　了解B超及ERCP检查的结果，B超是否显示胆道内有平行强光带及蛔虫影。

4．心理及社会评估　患者是否因疼痛引起烦躁不安、焦虑等心理反应，了解患者及家属对疾病的认知情况。

【常见护理诊断/问题】

1．疼痛　与蛔虫钻入胆道导致Oddi括约肌痉挛有关。

2．知识缺乏　与患者缺乏饮食卫生保健知识有关。

3．体温过高　与继发胆道感染有关。

【护理目标】

患者疼痛减轻或缓解，具备良好的饮食卫生保健知识，体温恢复正常。

【护理措施】

1．生活护理

(1)休息与体位　疼痛发作期协助患者卧床休息，并帮助采取舒适的体位，大量出汗时及时协助患者更衣。

(2)饮食与营养　患者疼痛发作期暂禁食，遵医嘱及时补充液体与电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。疼痛间歇期，鼓励患者合理饮食，保证足够水分摄入。

2．心理护理　评估患者的心理状态，多与患者沟通，对患者给予精神上的鼓励和支持，消除患者的紧张心理，使其更好的配合检查与治疗。

3．病情观察　密切观察患者体温、腹痛部位及性质、黄疸等情况，出现异常及时报告医师并积极配合处理。

4．对症护理　减轻或控制疼痛，对疼痛患者应指导其采用舒适体位并做深呼吸运动，同时遵医嘱使用止痛药物。

5．用药护理　遵医嘱抗感染、利胆驱虫等。

【健康教育】

指导患者养成良好的饮食卫生习惯，告知患者不喝生水，餐前便后洗手，蔬菜洗净、煮熟，水果洗净削皮，生菜、熟食分开清洗准备。

思考与练习

一、A1型题

1．大便带血，便时、便后剧痛，应考虑(　　)

A．血栓性外痔　　　　　　　　　　　　B．肛裂

C．肛瘘　　　　　　　　　　　　　　　D．内痔

E．直肠肛周脓肿

2．内痔的早期症状是(　　)

A．便秘　　　　　　　　　　　　　　　B．痔块脱出

C．便后疼痛　　　　　　　　　　　　　D．无痛性便血

E．分泌黏液

3．便后出血且长时间行走有软块从肛门脱出，应考虑(　　)

A．肛裂　　　　　　　　　　　　　　　B．外痔

C．直肠脱垂　　　　　　　　　　　　　D．直肠癌

E．三期内痔

4．肛裂的主要特点是(　　)

A．无痛性便血　　　　　　　　　　　　B．肛门部坠胀感

C．肛门部有脓性分泌物　　　　　　　　D．疼痛性便血

E．腹泻

5．内痔的大便特点为(　　)

A．黏液血便　　　　　　　　　　　　　B．便后滴血

C．果酱样粪便　　　　　　　　　　　　D．陶土样粪便

E．柏油样粪便

6．直肠癌手术前准备最重要的是(　　)

A．输血以纠正贫血　　　　　　　　　　B．充分的肠道准备

C．术日晨放置尿管及胃管　　　　　　　D．备皮

E．高热、高蛋白饮食

7．关于结肠癌术后护理不正确的是(　　)

A．严密监测生命体征　　　　　　　　　B．禁食、胃肠减压

C．记录24 h出入液量　　　　　　　　　D．肠蠕动恢复后可试进饮食

E．灌肠以保持大便通畅

8．下列哪一种情况不宜做直肠指诊(　　)

A．外痔　　　　　　　　　　　　　　　B．内痔出血

C．直肠脱垂　　　　　　　　　　　　　D．肛裂

E．复杂性肛瘘

9．下列关于肛门坐浴的作用，错误的是(　　)

A．有止血作用　　　　　　　　　　　　B．清洁作用

C．促进炎症吸收　　　　　　　　　　　D．缓解肛门括约肌痉挛

E．能增进局部血运

10．患者，男，57岁，半年前出现大便次数增多、脓血便，里急后重，肛门坠胀感，首先应做的检查是(　　)

A．大便潜血试验　　　　　　　　　　　B．乙状结肠镜

C．直肠镜　　　　　　　　　　　　　　D．直肠指诊

E．X射线钡剂灌肠

11．患者，女，30岁，肛门胀痛，排尿困难6 d。畏寒、高热，肛门未见明显异常，直肠指检:肛管左壁局限性隆起，压痛明显。关于对该患者的护理，以下错误的是(　　)

A．物理降温　　　　　　　　　　　　　B．控制排便

C．1∶5 000高锰酸钾坐浴　　　　　　　D．遵医嘱应用抗生素

E．嘱患者多饮水

12．在我国，急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是(　　)

A．胆总管结石　　　　　　　　　　　　B．胆总管肿瘤

C．胆总管狭窄　　　　　　　　　　　　D．胆道蛔虫

E．胆囊肿大压迫

13．胆道疾病的首选的检查方法是(　　)

A．CT　　　　　　　　　　　　　　　　B．B超

C．ERCP　　　　　　　　　　　　　　　D．PTC

E．MRI

14．急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗应(　　)

A．先抢救休克，后手术　　　　　　　　B．先手术，后抢救休克

C．边抢救休克，边手术　　　　　　　　D．抢救休克，应用大量抗生素

E．应用大量抗生素后手术

15．Charcot三联征的典型表现次序为(　　)

A．寒战、高热、黄疸、腹痛　　　　　　B．腹痛、寒战、高热、黄疸

C．黄疸、寒战、高热、腹痛　　　　　　D．寒战、高热、腹痛、黄疸

E．腹痛、黄疸、寒战、高热

16．胆道手术后T形管引流患者护理，下列哪一项不正确(　　)

A．留管7 d可以拔管　　　　　　　　　 B．妥善固定T形管

C．观察24 h胆汁引流量　　　　　　　　D．拔管前须试行夹管1～2 d

E．必要时可用无菌盐水冲洗导管

17．T形管拔除指征是(　　)

A．引流管通畅，胆汁颜色正常　　　　　B．引流胆汁量逐日减少

C．大便颜色正常，食欲好转　　　　　　D．黄疸逐渐消退、无发热、腹痛

E．造影无残余结石，夹管后机体无异常变化

18．不是T形管引流目的的是(　　)

A．有利于胆汁引流　　　　　　　　　　B．防止胆道狭窄

C．防止胆汁渗漏　　　　　　　　　　　D．有利于伤口愈合

E．促进炎症消退

19．胆囊结石出现胆绞痛是由于(　　)

A．胆囊形成急性炎症　　　　　　　　　B．胆囊穿孔

C．结石阻塞胆囊管　　　　　　　　　　D．胆囊出血

E．结石进入胆总管

20．急性梗阻性化脓性胆管炎的表现是(　　)

A．Charcot三联征　　　　　　　　　　 B．Charcot三联征和休克

C．Charcot三联征、抽搐和意识障碍　　 D．Charcot三联征、休克和意识障碍

E．Charcot三联征和DIC

21．胆道蛔虫症的腹痛特点是(　　)

A．上腹部刀割样剧痛　　　　　　　　　B．剑突下阵发性“钻顶样”绞痛

C．右上腹持续性绞痛　　　　　　　　　D．右上腹持续性胀痛

E．脐周阵发性绞痛

22．胆道疾病腹痛剧烈与体征不相符的是(　　)

A．慢性胆囊炎　　　　　　　　　　　　B．急性胆囊炎

C．胆囊结石　　　　　　　　　　　　　D．胆道蛔虫症

E．胆总管结石

23．患者，男，34岁，明显梗阻性黄疸1周，B超检查胆总管及肝内胆管均不扩张，进一步检查应选择(　　)

A．放射性核素胰腺扫描　　　　　　　　B．逆行胆胰管造影术

C．十二指肠低张造影术　　　　　　　　D．腹腔镜检查

E．经皮肝穿刺胆囊造影术

24．患者，女，20岁，胆道手术后T形管引流2周，拔管前先试行夹管1～2 d，应注意观察(　　)

A．体温、血压、意识　　　　　　　　　B．腹痛、血压、体温

C．腹痛、呕吐、体温　　　　　　　　　D．黄疸、血压、意识

E．腹痛、体温、黄疸

25．患者，男，30岁，胆总管切开取石后T形管引流，术后2周，T形管引流液每天200 mL，无腹胀、腹痛，体温36．5℃，脉搏75次/min，血压13．33/8．67 kPa(100/65 mmHg)。根据患者术后时间和病情表现，应考虑(　　)

A．带T形管出院　　　　　　　　　　　　B．拔除T形管

C．继续留置T形管1周　　　　　　　　　 D．继续留置T形管2周

E．继续留置T形管3周

二、案例分析

患者，女，60岁，有胆石症病史，近两天表现为持续性右上腹疼痛，伴寒战、高热、恶心、呕吐。实验室检查:血白细胞20×10⁹/L，中性粒细胞比例增高。体检:巩膜黄染，体温39℃，脉搏118次/min，血压12/7 kPa(90/52．5 mmHg)，神情淡漠。医疗诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。

1．急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗方法是什么?

2．列出三个主要护理诊断及问题。

3．此患者术前主要护理措施应有哪些?

(王建英)