二、慢性胰腺炎
慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩、胰管变形、部分或广泛纤维化及钙化，胰导管内结石及假囊肿形成，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，临床上主要表现为消化不良、腹痛、腹部包块、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、营养不良等胰腺功能不全的症状群。典型慢性胰腺炎在我国较为少见，确诊较难。
慢性胰腺炎无规律地分布于世界各地区。其发病率尚无很完整确切的资料。我国对慢性胰腺炎的发病率报道很少，但较欧美国家和日本为低，可能与我国酒精中毒者较少有关。随着近年来对本病认识的加深，检查手段的增多和诊断水平的提高，发现的病例明显增多。慢性胰腺炎多见于中老年人，以40～60岁多见。诊断时平均年龄为50岁，与欧洲情况相似。
【病因】
慢性胰腺炎的发病原因受多种因素影响，常见的原因是酒精过量和胆道疾病(主要是胆石症)。
1．酒精过量 欧美国家的慢性胰腺炎中多数与长期(10年以上)嗜酒有关。酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常认为:①酒精刺激胃酸分泌增多，激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同时酒精刺激十二指肠黏膜，导致胰管内压增高。②酒精致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓度增加，胰液中蛋白质与钙结合形成一种稳定的沉积物，附着于小胰管壁上，形成蛋白质沉淀，造成胰管的狭窄和梗阻，损伤胰腺实质，发生炎症和纤维化。
2．胆道疾病 在我国胆道疾病(结石、炎症、蛔虫)的长期存在为慢性胰腺炎的主要原因，主要为胆管结石。炎症感染或结石引起胆总管开口部或胰胆管交界处狭窄或梗阻，使胰管胰液流出受阻，胰管内压力增高，造成小胰管与腺泡破裂，胰液深入胰腺间质，胰蛋白酶激活后导致一系列胰酶的连锁反应及自身消化。反复的梗阻及胰液分泌增加，导致胰腺反复的炎症，最终纤维化造成慢性胰腺炎。胆道疾病引起的慢性胰腺炎的病变主要在胰头部，胰头部增大，纤维化，引起胰腺钙化少见，但合并阻塞性黄疸的较多见。临床上行胆石症手术时，术者常可扪及肿大、变硬、质地不均的胰头慢性炎症表现，乃典型的胆源性胰腺炎。
3．外伤与手术 外伤与手术是急性胰腺炎的常见原因，只有在创伤严重或损伤主胰管后才可能引起慢性胰腺炎。腹部钝性损伤或手术造成胰腺组织广泛挫伤后可导致慢性胰腺炎。胰腺附近脏器的病变或胃后壁穿透性溃疡，亦可导致胰腺组织破坏而形成慢性胰腺炎。
4．代谢障碍 高脂血症患者中，慢性胰腺炎发生率相对较高，多认为与高脂血症时胰毛细血管内有较高浓度的乳糜微粒及游离脂肪酸，造成栓塞并损伤毛细血管内膜所致。亦可能由于高脂血症时，血液黏滞度增高，微静脉及小静脉中的血流阻力增大，血液瘀滞，血栓形成导致胰腺组织缺血，形成慢性胰腺炎。高钙血症也可发生慢性胰腺炎。
5．其他因素 营养障碍，低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎，多见于东南亚、非洲及拉丁美洲各国。遗传因素、免疫疾病也可发生慢性胰腺炎，胆道先天畸形如胰管分离症、胆胰管汇合异常者也常伴有慢性胰腺炎发生。还有少数原因不明的特发性慢性胰腺炎。
【发病机制】
慢性胰腺炎因病情轻重不同病理有较大变化。胰腺表面光滑，但不平整，质地变硬，表面苍白呈不规则结节状。主胰管狭窄，远端扩张，其末端常形成囊状。管内有白色或无色液体。腺泡萎缩，有弥漫性纤维化或钙化。头颈部可见大小不等的囊肿，与主胰管相通。大者可以压迫周围脏器，有时可与周围组织形成窦道。腺管阻塞发生局灶性水肿、炎症和坏死，也可合并假性囊肿。显微镜检查可见腺细胞变性坏死、叶间小管扩张、纤维组织增生、炎性细胞浸润及组织硬化。血管变化不大，胰岛受累最晚，亦可萎缩。临床常将其分为慢性复发性胰腺炎与慢性无痛性胰腺炎，前者是指慢性胰腺炎呈反复急性型的发作，具有上腹痛的特点，是我国慢性胰腺炎的常见类型;后者很少有发作性严重腹痛，而出现不同程度的胰腺内、外分泌功能不足，或发生胰腺假性囊肿，或有腹水，胰腺钙化，此类型在我国甚为少见。
【临床表现】
慢性胰腺炎的病程常超过数年，症状轻重不等。临床表现常为无症状期与发作期交替出现，也可无明显症状而逐渐发展为胰腺功能不全的表现。
1．腹痛 是慢性胰腺炎最突出的症状，多至90%的患者存在程度不同的腹痛，间隔数月或数年发作一次，为持续性疼痛。性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹部。可放射至下胸部、后背、两胁部、肾区。横膈受累，可有肩部放射性疼痛。轻者只有压痛感或灼热感，少有痉挛样感觉。饮酒，高脂、高蛋白饮食可诱发症状，疼痛严重时伴恶心、呕吐。这类患者的腹痛常有体位的特点。患者取蜷曲卧位、坐位、前倾位或膝屈曲位疼痛可有所缓解，平卧位或直立时腹痛加重。
2．腹泻 轻症患者无腹泻症状，但重症患者腺泡破坏过多，分泌减少，即出现症状。表现为腹胀与腹泻，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光泽和气泡，恶臭，多呈酸性反应。由于脂肪的消化、吸收障碍，粪便中的脂肪量增加。此外，粪便中尚有不消化的肌肉纤维。由于大量脂肪和蛋白质丢失，患者出现消瘦、无力和营养不良等表现。
3．胰腺功能不全表现 由于胰腺外分泌功能障碍，可出现一些消化不良症状如腹胀、食欲下降、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦等，常见于胰腺功能受损严重的患者。如胰岛受累明显可影响糖代谢，约10%有明显的糖尿病症状。还常伴有维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。
4．其他 合并胆道系统疾病或胆道受阻者，当胰头肿大和纤维化肿块及胰腺囊肿压迫胆总管时，可出现黄疸。假性囊肿形成者可触及腹部包块。少数患者可出现胸水、腹水。此外，慢性胰腺炎患者可出现上消化道出血，且合并消化性溃疡的概率较高。持续酗酒者可出现酒精性胃黏膜损伤。还可发生多发性脂肪坏死，静脉血栓形成。皮下脂肪坏死常在四肢出现，可在皮下形成硬性结节。
慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征:上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻。但同时具有五联征者不多，临床上常以某些症状为主要特征。
【实验室及其他检查】
1．急性发作时 血白细胞升高，各种胰酶活性增高，发作间期胰酶活性正常或偏低。
2．粪便检查 镜下可见脂肪滴和不消化的肌肉纤维。慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，脂肪和肌肉的消化不良，粪便中脂肪、肌纤维和氮含量增高。经苏丹Ⅲ酒精染色后可见大小不等的红色小圆球。该法可作为简单初筛的基本方法。
3．淀粉酶测定 慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶和Cam/Ccr%比值可一过性增高。严重的胰外分泌不全时，血清淀粉酶同工酶大多降低。
4．其他 如糖耐量检查、血胆红素、碱性磷酸酶等均有助于慢性胰腺炎的诊断，或帮助全面了解肝功能及胆道梗阻的情况。
5．胰腺外分泌功能检查 用脂肪及氮平衡试验，可以了解脂肪酶和蛋白酶的分泌情况。淀粉耐量试验可以了解淀粉酶的分泌情况。
(1)胰腺直接刺激试验 用肠促胰液肽、缩胆囊素－缩胆促胰酶素或雨蛙肽静脉注射，可以刺激胰腺分泌，按时从十二指肠引流管取出十二指肠内容物，观察胰液量、碳酸氢钠及各种胰酶分泌量。当慢性胰腺炎时，分泌量减少。
(2)PABA试验 虽较简便，但敏感性较差，所受影响因素较多。胰腺功能损害较严重者易有阳性结果。
(3)粪便糜蛋白酶测定 对早期慢性胰腺炎者49%出现下降，严重的晚期慢性胰腺炎患者80%～90%明显下降。
(4)胆固醇13C－辛酸呼吸试验 亦是一种非侵入性的检查胰腺外分泌功能的方法，如胰腺分泌的胆碱酯酶减少则可由呼出的13C标记的CO2测出。其敏感度及特异性均较好。
(5)维生素B12吸收试验 应用58Co维生素B12吸收试验显示不正常时，口服碳酸氢钠和胰酶片后被纠正者，提示维生素B12的吸收障碍与胰分泌不足有关。
(6)其他 测定粪便中的弹力蛋白酶含量对于慢性胰腺炎有重要帮助，其敏感性达79%，如除外小肠疾病等影响因素，其特异性可达78%。弹力蛋白酶在慢性胰腺炎时粪便排出量下降。
6．胰腺内分泌测定
(1)用放射免疫学方法测定血中CCK－PZ含量 对诊断慢性胰腺炎有帮助。血清胆囊收缩素(CCK)正常为30～300 pg/mL，慢性胰腺炎可高达8 000 pg/mL，这是由于慢性胰腺炎时胰酶分泌减少，对于CCK－PZ分泌细胞的反馈抑制减弱所致。
(2)血浆胰多肽 主要由胰腺PP细胞分泌，空腹血浓度正常为8～313 pmol/L，餐后血浆中其浓度迅速增高，而慢性胰腺炎患者血浆胰多肽明显下降。
(3)空腹血浆胰岛素水平 太多正常，口服葡萄糖、甲苯磺丁脲(D860)或静脉注射胰升糖素后血浆胰岛素不上升者，反映胰腺内胰岛素储备减少。
7．影像学检查
(1)普通X射线检查 ①腹部平片:可能见到胰腺的结石和钙化影;②上消化道钡餐:可能见到受压或梗阻性改变;③ERCP:可能见到主胰管有局限性扩张和狭窄，或呈串珠状改变，管壁不规则，可有胰管不规则狭窄或胰管中断，有时可见到管腔闭塞、结石或胰管呈囊状扩张等，并可显示胆管系统病变。根据主胰管的直径，慢性胰腺炎分为大胰管型(直径7 mm)和涉及胰管(直径≤3 mm)两种。前者适用于引流手术，后者须做不同范围的胰腺切除。
(2)B超 可显示胰腺假性囊肿、扩张的胰管和变形的胰腺，胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变。并可提示合并的胆道疾患。
(3)CT 是慢性胰腺炎的重要诊断手段，能清晰显示大部分病例的大体病理改变。根据慢性胰腺炎CT特征结合B超，将其影像学改变分为以下几型:①肿块型，胰腺呈局限性肿大，形成一边界清晰、形态比较规则的肿块，增强CT扫描可见到均匀的增强效应，胆、胰管无明显扩张;②肿块加胆管扩张型，除了肿块尚伴有胆管扩张;③弥漫肿大型，显示胰腺呈弥漫性肿大，无确切肿块，也无胰胆管明显扩张;④胰、胆管扩张型，显示胰、胆管双重扩张、胰头部无明显肿块;⑤胰管扩张型，显示胰管全程扩张。此外还可见胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等改变。上述分型有利于指导外科手术选择。
(4)经超声引导或手术探查做细针穿刺活检，或经ERCP收集胰管分泌液做细胞学染色检查 对慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别有重要价值。
【诊断要点】
慢性胰腺炎临床表现多变且无特异性，诊断常有困难，非典型者更难明确诊断。对反复发作的急性胰腺炎、胆道疾病或长期饮酒史，或糖尿病患者，有反复发作性或持续性上腹痛、慢性腹泻、体重减轻不能用其他疾病解释，应怀疑本病。结合实验室及影像学检查后才能肯定。临床诊断主要根据病史、体格检查并辅以必要的X射线、超声或其他影像学检查、上消化道内镜及有关实验室检查等。传统的五联征即上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻可作为诊断依据，但同时具备五联征者并不多。慢性胰腺炎的诊断标准(日本胰腺病学会，1995)如下。
(1)腹部B超胰腺组织内有胰石存在。
(2)CT胰腺内钙化，证实有胰石。
(3)ERCP:胰腺组织内胰管及其分支不规则扩张并且分布不均匀;主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。
(4)分泌试验:重碳酸盐分泌减少，伴胰酶分泌或排出量降低。
(5)组织学检查:组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少，小叶间有片状不规则的纤维化，但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有。
(6)导管上皮增生或不典型增生、囊肿形成。
对慢性胰腺炎最重要也最困难的是与胰腺癌鉴别。二者的临床表现、胰功能检查与影像学检查十分相似，但胰腺癌呈进行性经过。胰腺组织穿刺检查、胰液细胞学检查，可提供重要鉴别资料。
【治疗要点】
治疗的基本原则是袪除病因，并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点;强调以个体化治疗为原则的治疗方案;注意兼顾局部治疗与全身治疗，病因治疗和对症治疗、保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗。治疗的基本目的是减轻疼痛、纠正胰腺功能不全及并发症的处理。
1．内科治疗 慢性胰腺炎患者的一般治疗，包括袪除病因，如戒酒，避免暴饮暴食，积极治疗胆道疾病。防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白食物。治疗胰腺外分泌功能不全症状，可用足量的胰酶制剂替代，包括胰酶及多酶片;为防止胃酸影响胰酶活性，可用抗酸药或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。处理腹痛应合理应用麻醉镇痛药，尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药，配合口服胰酶和抗酸性药，对顽固性疼痛进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术及内镜下胰管排除蛋白栓子或结石。对合并糖尿病者可给予胰岛素治疗。营养不良者应注意补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素。严重吸收不良者应考虑要素饮食或全胃肠外营养。
2．手术治疗 对于内科治疗失败的疼痛患者可考虑手术治疗。最常用的是胰管减压术和胰腺次全切除术。胰管减压术常采用胰空肠吻合术，即Puestow术式。胰腺次全切除术是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰头。
手术适应证:①内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者;②合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者;③不能排除胰腺癌者;④瘘管形成者;⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者;⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。
手术方式可采用:①胰切除术;②胰管减压及引流术;③迷走神经、腹腔神经节切除术;④针对胆道疾病和门静脉高压的手术。手术的目的是减轻疼痛、促进胰液流向肠道。
【护理】
同急性胰腺炎。
【预后及预防】
积极治疗可缓解症状，不易根治。晚期多死于并发症。极少数转变为胰腺癌。预防与急性胰腺炎相同。
(曹婧)
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