腹腔穿刺及灌洗术

二、腹腔穿刺及灌洗术

腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。其目的主要有①明确腹腔积液的性质，协助诊断;②适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环;③向腹膜腔内注入药物。腹腔灌洗术是于脐下中线切一小口，用套管针穿刺腹腔插入多孔导管20～30 cm，此时如能抽得血性或脓性内容物有助于病情诊断和选择治疗方案;如无内容物抽出，则向腹腔内注入灌洗液1 000 mL等渗盐水，轻轻左右移动患者体位，使之与腹内积液充分混合，然后抽出腹腔内容物做检查。

(一)实训目标

1．学会腹腔穿刺术的操作方法。

2．能够对患者实施腹腔穿刺操作技术。

(二)实训时间

1学时。

(三)实训准备

1．术前评估

(1)了解患者的腹部手术情况、外伤史、既往腹痛史及本次发病的诱因。

(2)评估患者的症状和体征(包括生命体征变化、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、脱水程度、排气、排便、肠鸣音情况)。

(3)了解患者心理状况(有无担忧病情而心情紧张、焦虑不安)。

(4)评估患者能否较好的配合操作。

2．护士准备　按要求穿衣、裤、鞋，戴工作帽和口罩，清洁双手。

3．物品准备　腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5 mL注射器、20 mL注射器、50 mL注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500 mL生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数支(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。

4．患者准备

(1)做好患者的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除患者顾虑，争取充分合作。

(2)测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

(3)术前嘱患者排尿，以防刺伤膀胱。

(四)操作步骤

1．部位选择

(1)脐与耻骨联合上缘间连线穿刺点　脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1 cm、偏左或偏右1～2 cm，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。

(2)左下腹部穿刺点　脐与左髂前上棘连线的中、外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点。

(3)侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

2．体位参考　根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使患者舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行试验性穿刺，取侧卧位为宜。

3．穿刺操作

(1)消毒、铺巾　用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15 cm;解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位;术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全。

(2)局部麻醉　术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，术者以5 mL注射器抽取麻药2 mL，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因做局部麻醉。

(3)穿刺　术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，诊断性穿刺可直接用20 mL或50 mL注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针尾接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中计量并送化验检查。

(4)术后处理　抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征。如无异常情况，送患者回病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应。

(5)进针技术与失误防范　对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出;定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管;进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠;术前嘱患者排尿，以防损伤膀胱;放腹水速度不宜过快，量不宜过大，初次放腹水者，一般不要超过3 000 mL(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2 h以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带;注意观察患者的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理;术后卧床休息24 h，以免引起穿刺伤口腹水外渗。

(五)实训方法

观看录像、讲解和示教。

(六)注意事项

1．术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

2．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3 000 mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

3．放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。

4．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上;如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，须束以多头腹带，以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。

5．注意无菌操作，以防止腹腔感染。

6．放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以了解病情变化。

7．腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

思考与练习

一、A型题

1．引起门脉性肝硬化的原因中不包括(　　)

A．病毒性肝炎　　　　　　　　　　　　　B．慢性中毒

C．营养失调　　　　　　　　　　　　　　D．神经精神因素

E．循环障碍

2．肝硬化所致门脉高压的表现有(　　)

A．上腹饱胀　　　　　　　　　　　　　　B．颈静脉充盈怒张

C．大隐静脉曲张　　　　　　　　　　　　D．腹水

E．蜘蛛痣

3．肝硬化失代偿期患者最突出的表现是(　　)

A．腹水　　　　　　　　　　　　　　　　B．鼻出血和牙龈出血

C．蜘蛛痣和肝掌　　　　　　　　　　　　D．腹壁静脉丛曲张

E．电解质紊乱

4．查到患者有腹壁静脉丛曲张，可从哪方面初步判断其性质(　　)

A．曲张静脉的外形　　　　　　　　　　　B．曲张静脉的深浅

C．静脉曲张的程度　　　　　　　　　　　D．曲张静脉的血流方向

E．表面皮肤是否溃烂

5．肝硬化患者发生腹水可引起(　　)

A．静脉曲张　　　　　　　　　　　　　　B．稀释性低钠血症

C．消化道出血　　　　　　　　　　　　　D．低钙抽搐

E．贫血

6．与肝硬化的患者出现营养不良无关的因素是(　　)

A．严重肝功能损害　　　　　　　　　　　B．食欲不振

C．脾功能亢进　　　　　　　　　　　　　D．恶心、呕吐

E．脂溶性维生素不足

7．肝硬化最严重的并发症是(　　)

A．上消化道大出血　　　　　　　　　　　B．肝性脑病

C．自发性腹膜炎　　　　　　　　　　　　D．原发性肝癌

E．肝肾综合征

8．肝硬化的患者不宜大量放腹水，主要是因为可导致(　　)

A．大量蛋白质丢失　　　　　　　　　　　B．肝性脑病

C．电解质紊乱　　　　　　　　　　　　　D．脱水

E．上消化道出血

9．大量腹水患者最宜采取哪种体位(　　)

A．平卧位　　　　　　　　　　　　　　　B．半卧位

C．坐位　　　　　　　　　　　　　　　　D．侧卧位

E．高枕卧位

10．肝硬化腹水患者，每日进水量宜限制在(　　)

A．300 mL　　　　　　　　　　　　　　　B．500 mL

C．800 mL　　　　　　　　　　　　　　　D．1 000 mL

E．1 500 mL

11．大量腹水患者腹腔穿刺放液时应注意(　　)

A．取平卧位　　　　　　　　　　　　　　B．鼓励患者大量饮水

C．给患者快速补液　　　　　　　　　　　D．观察尿量是否减少

E．束紧多头腹带以防腹压骤降

12．对肝硬化患者施行健康教育，不恰当的是(　　)

A．说明防治肝炎的重要性　　　　　　　　B．尽量避免应用对肝有害的药物

C．嘱患者合理安排休息，保证充足睡眠　　D．多用保肝药物

E．缓解期定期复诊

13．对肝硬化患者来说，哪一种生活习惯易致肝性脑病(　　)

A．饮浓茶　　　　　　　　　　　　　　　B．嗜甜食

C．高脂餐　　　　　　　　　　　　　　　D．高生物效价的低蛋白饮食

E．3 d排便一次

14．肝性脑病患者出现的精神神经症状早期常表现为(　　)

A．嗜睡　　　　　　　　　　　　　　　　B．性格及行为异常

C．睡眠习惯改变　　　　　　　　　　　　D．意识模糊

E．抽搐和扑翼样震颤

15．肝性脑病昏迷前期可出现(　　)

A．睡眠习惯改变　　　　　　　　　　　　B．记忆力下降

C．定向力障碍　　　　　　　　　　　　　D．扑翼样震颤

E．幻觉

16．引起肝性脑病的诱因中不包括(　　)

A．呕吐、腹泻　　　　　　　　　　　　　B．上消化道出血

C．感染　　　　　　　　　　　　　　　　D．便秘

E．重症肝炎

17．为降低血氨浓度，肝性脑病昏迷患者可鼻饲(　　)

A．牛奶　　　　　　　　　　　　　　　　B．鸡汤

C．果汁　　　　　　　　　　　　　　　　D．鱼汤

E．25%葡萄糖液

18．对肝性脑病昏迷前期的患者应(　　)

A．绝对卧床休息　　　　　　　　　　　　B．以卧床休息为主

C．适当活动，注意劳逸结合　　　　　　　D．经常翻身

E．鼓励家属多探视，缓解患者焦虑情绪

19．哪种情况易导致急性胰腺炎的反复发作(　　)

A．暴饮暴食　　　　　　　　　　　　　　B．酗酒

C．胆道疾病　　　　　　　　　　　　　　D．糖尿病

E．高血钙

20．对肝性脑病患者的处理，不妥的是(　　)

A．禁蛋白饮食　　　　　　　　　　　　　B．用弱酸溶液灌肠

C．保持大便通畅　　　　　　　　　　　　D．烦躁不安时给予巴比妥镇静

E．注意观察生命体征改变

21．为肝性脑病患者进行灌肠禁用(　　)

A．肥皂水　　　　　　　　　　　　　　　B．生理盐水

C．石蜡油　　　　　　　　　　　　　　　D．新霉素液

E．弱酸溶液

22．不符合急性胰腺炎腹痛特点的是(　　)

A．常在酗酒或暴食后起病　　　　　　　　B．疼痛位于中上腹

C．呈间歇发作性钻痛刀割样痛　　　　　　D．疼痛可向腰背部放射

E．呕吐频繁

23．急性出血坏死型胰腺炎不同于水肿型胰腺炎的表现是(　　)

A．剧烈腹痛　　　　　　　　　　　　　　B．恶心、呕吐

C．发热　　　　　　　　　　　　　　　　D．休克

E．腹胀

24．最能提示急性出血坏死型胰腺炎的化验结果是(　　)

A．血清淀粉酶显著增高　　　　　　　　　B．白细胞计数明显升高

C．低血钙　　　　　　　　　　　　　　　D．低血磷

E．高血糖

25．急性胰腺炎患者禁食期间，不正确的护理是(　　)

A．鼓励患者大量饮水、以防脱水　　　　B．做好口腔护理

C．安慰患者　　　　　　　　　　　　　D．协助患者的生活

E．静脉滴注足量生理盐水和葡萄糖液

二、案例分析

1．患者，男，36岁，4年前患黄疸型乙型肝炎治愈，曾复查2次肝功能正常而未再复查，照常上班。3 d前突然呕血、黑便，腹部膨隆，今晨乱说话，哭笑无常，随地大小便，检查:贫血貌，面色晦暗，烦躁不安，胡言乱语，胸前可见蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，双肺无异常，心率120次/min，律整，肝未及，脾于左肋下能触及，移动性浊音阳性。问题:

(1)本例最可能是什么病?

(2)主要的护理诊断是什么?

(3)主要的护理措施是什么?

2．患者，女，35岁，昨晚进食油腻食物3 h后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐1次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧急诊入院。体检:体温38．2℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压14．67/10．67 kPa(110/80 mmHg)，上腹正中压痛，Murphy(－)，腹胀，肠鸣音1～2次/min，余无异常。问题:

(1)该患者的医疗诊断是什么?

(2)还需完善哪些检查?

(3)护理措施是什么?

(王建英)