脊柱小关节综合征多久缓解疼痛

第四节　强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性、进行性、中轴关节受累的炎性病变，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。典型病例X射线片表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。我国患病率0．25%左右，发病年龄多在10～40岁，男女发病率之比为(2～3)∶1。有阳性AS家族史者发病率更高。

【病因及发病机制】

迄今未明，一般认为，本病是一种多基因遗传病，遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA－B27密切相关，并有明显家族聚集倾向，我国AS患者的HLA－B27的阳性率为90%左右。环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌等感染有关。

【临床表现】

临床起病隐袭而缓慢。男性多见，本病常累及青壮年，在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，1～2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等，而有的患者亦可长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。

1．症状　患者早期症状为腰骶痛或不适、晨僵等，也可表现为臀部、腹股沟酸痛，症状可向下肢放射而类似“坐骨神经痛”。症状以静止、休息时加重，活动后减轻。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸椎、颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性、反复发作与缓解，较少表现为持续性和破坏性，为区别于RA的特点。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼峰畸形、颈椎活动受限。胸肋连接融合，胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动。

关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉部和主动脉病变以及心传导系统失常等。还可出现神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等表现。

2．体征　常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度降低，枕墙距＞0。

【实验室及其他检查】

1．血液一般检查　活动期血小板升高、血沉增快和C反应蛋白升高。RF一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA－B27基因对于诊断AS起一定辅助作用，90%左右AS患者的HLA－B27为阳性。

2．X射线检查　骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。脊柱的X射线表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节面模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。

3．骶髂关节活检　在CT引导行骶髂关节穿刺，获得组织进行病理检查，可在“放射学骶髂关节炎”出现以前进行诊断。

【诊断要点】

1984年修订的纽约标准:①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓活动度低于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。

【治疗要点】

目前尚无根治方法，主要治疗原则为缓解症状，保持良好姿势和减缓病情进展，最佳治疗是非药物治疗和药物治疗相结合。

1．非药物治疗　对患者及其家属进行疾病知识的教育是成功治疗的关键。劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼;注意立、卧、坐的正确姿势;睡硬板床，枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头;避免过度负重和剧烈运动。

2．药物治疗

(1)非甾体抗炎药(NSAID)　为治疗关节疼痛和晨僵的一类药物。可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。常用药物有乙酰水杨酸、吲哚美辛、布洛芬等。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害。

(2)柳氮磺吡啶　可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，适用于改善AS患者的外周关节炎，推荐用量为每日2．0 g，分2～3次口服。本药起效较慢，通常在用药后4～6周，不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕等，磺胺过敏者禁用。

(3)糖皮质激素　眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼炎症可局部使用，小剂量激素也可用于对NSAID治疗不耐受者。急性顽固性病例可在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。

3．外科治疗　主要用于髋关节僵直和脊柱严重畸形的晚期患者的矫形。

【护理评估】

1．健康史　询问起病的原因，患者有无消化道、泌尿道的感染，患者的既往健康情况、个人生活史，询问患者家族中有无同类疾病的患者等。

2．身体评估　评估患者的全身状况;重点观察受累关节的部位、有无疼痛、僵硬、是否呈对称性、疼痛是否向下肢放射而类似“坐骨神经痛”;有无受累关节部位活动受限或脊柱畸形，评估活动受限和脊柱畸形的程度;有无关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化的表现等。

3．实验室及其他检查　周围血象有无异常，是否有血小板升高、血沉增快和C反应蛋白升高;RF是否阴性，是否有HLA－B27基因阳性;X射线检查是否有骨质破坏以及“竹节样脊柱”。

4．心理及社会评估　由于关节疼痛、僵硬与畸形，患者常有孤独、忧虑、悲哀等不良心理反应。重点评估患者的精神状态，有无抑郁、悲哀及其程度。评估患者由于关节功能障碍对生活的影响以及脊柱畸形对患者自我形象的影响。

【常见护理诊断/问题】

1．疼痛　与关节慢性炎症反应、骨质增生压迫神经有关。

2．躯体移动障碍　与椎间组织炎症和新骨形成有关。

3．生活自理缺陷　与关节慢性炎症、脊柱运动受限有关。

【护理目标】

疼痛减轻或消失，提高患者躯体运动能力，患者在协助下能够生活自理。

【护理措施】

1．病情观察　观察患者的生命体征;观察受累部位有无疼痛、僵硬，是否向下肢放射，有无脊柱畸形及活动受限;有无关节外表现。

2．生活护理　鼓励患者早期进行适当活动，可减少脊柱及关节畸形的程度。站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势;坐位也应保持胸部直立;应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位，枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。平时注意减少脊椎的负重，避免长期弯腰活动。给予高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，避免辛、辣等刺激性食物，过于肥胖的患者，应减轻体重，从而减轻关节的负担。

3．用药护理　应用柳氮磺胺吡啶期间，应定期检查血象，对粒细胞降低者，应采取保护性隔离措施。同时定期检查肝肾功能，加强对肝肾功能的保护。

4．对症护理

(1)功能锻炼　鼓励患者进行功能锻炼，每日进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼2次，每次活动量以不引起第二天关节症状加重为限。活动前应先按摩松懈椎旁肌肉，可减轻疼痛，防止肌肉损伤。同时，水疗、超短波等物理治疗方法，可起到解除肌肉痉挛、改善血液循环及消炎止痛的作用。

(2)预防感染　由于胸廓受累，易发生肺部感染，应每日进行扩胸运动及深呼吸。对生活不能自理患者，给予翻身拍背，鼓励咳嗽。同时，注意补充营养，增强机体抵抗力。

(3)眼部病变　定时冲洗眼滞留的分泌物，保持结膜囊清洁，眼部不宜遮盖，以免发生感染。

5．心理护理　本病是隐袭性、慢性进行性的关节病。教育患者认识本病，了解防治方法，按要求进行治疗与锻炼，掌握自我护理的方法。这对于减少关节功能障碍、延缓病程直至参加正常的工作和学习尤为重要。

【健康教育】

1．介绍疾病的基本知识及防治措施，增强自我保健意识。避免各种诱因，如泌尿道、消化道感染等。

2．向患者及家属解释适当活动和功能锻炼的重要性，指导家属协助患者完成功能训练，掌握正确的立、坐、卧的知识，避免过度负重和剧烈运动。

3．指导患者按医嘱坚持服药，注意观察药物的疗效及副作用，定期复查血象、肝肾功能。若病情有变化，应及早就医，以免重要脏器受损。

思考与练习

一、A1型题

1．符合系统性红斑狼疮的临床表现是(　　)

A．起病多为暴发性或急性　　　　　　　　　B．发热呈稽留热

C．关节痛并伴有畸形　　　　　　　　　　　D．内脏损害中以肾损害最常见

E．抗Sm抗体阴性可排除诊断

2．与系统性红斑狼疮发病无关的一项是(　　)

A．长期应用糖皮质激素　　　　　　　　　　B．家族遗传倾向

C．性激素水平　　　　　　　　　　　　　　D．感染或饮食成分变化

E．服用异烟肼等药物

3．系统性红斑狼疮的诱因不包括(　　)

A．阳光照射　　　　　　　　　　　　　　　B．感染

C．精神创伤　　　　　　　　　　　　　　　D．过度疲劳

E．高蛋白饮食

4．对系统性红斑狼疮的诊断最有价值的是(　　)

A．血沉加快　　　　　　　　　　　　　　　B．抗核抗体阳性

C．γ球蛋白增高　　　　　　　　　　　　　D．抗Sm抗体阳性

E．补体下降

5．几乎所有系统性红斑狼疮患者都有损害的脏器是(　　)

A．关节　　　　　　　　　　　　　　　　　B．肾

C．皮肤　　　　　　　　　　　　　　　　　D．心脏

E．肺

6．以下关于系统性红斑狼疮叙述错误的是(　　)

A．是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病

B．以年轻女性多见　　　　　　　　　　　　C．以老年男性多见

D．病程迁移，不易缓解，反复发作可以加重病情

E．有典型的蝶形红斑，并可累及各种脏器

7．系统性红斑狼疮患者死亡最常见的原因是(　　)

A．尿毒症　　　　　　　　　　　　　　　　B．胸膜炎

C．消化道大出血　　　　　　　　　　　　　D．心肌炎

E．颅内高压

8．风湿性疾病多系统损害中哪项发生率最高(　　)

A．关节　　　　　　　　　　　　　　　　　B．心血管

C．皮肤　　　　　　　　　　　　　　　　　D．肾

E．肺和胸膜

9．类风湿性关节炎早期X射线表现是(　　)

A．关节半脱位　　　　　　　　　　　　　　B．局部发红

C．关节腔变窄　　　　　　　　　　　　　　D．关节周围软组织肿胀

E．关节面破坏性改变

10．有关类风湿关节炎护理错误的是(　　)

A．给予丰富蛋白质、维生素饮食

B．患者应终身休息，防止受累关节进一步恶化

C．用热水浸泡关节以刺激血液循环

D．晚上睡眠建议带上弹力手套保暖

E．对于严重致残的患者，可提供外科手术矫正

11．类风湿关节炎活动期护理，错误的是(　　)

A．发热时应卧床休息　　　　　　　　　　　B．避免关节活动，暂勿做功能锻炼

C．卧床时应注意体位和姿势　　　　　　　　D．避免关节受压

E．加强皮肤护理，预防褥疮

12．当出现下列哪项表现时可判定类风湿关节炎患者处于活动期(　　)

A．关节疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．关节畸形

C．皮下结节　　　　　　　　　　　　　　　D．下肢皮肤慢性溃疡

E．关节肿胀

13．关于类风湿关节炎，叙述不正确的一项是(　　)

A．是一种炎症性自身免疫疾病

B．是以对称腕、掌指及近端指间关节病变为特征

C．非甾体类药物可改善症状D．免疫抑制剂可控制发展

E．糖皮质激素类可达根治目的

14．关于类风湿关节炎错误的是(　　)

A．关节疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．夜晚关节僵硬

C．指间关节梭形肿胀　　　　　　　　　　　D．手部掌侧关节畸形

E．关节肿胀以手足小关节为主

15．类风湿关节炎患者最重要的护理目标是(　　)

A．减轻关节疼痛　　　　　　　　　　　　　B．防止关节畸形

C．合理使用药物　　　　　　　　　　　　　D．体重增加

E．维持体液平衡

16．下列哪项是类风湿关节炎患者独有的表现(　　)

A．发热　　　　　　　　　　　　　　　　　B．关节疼痛

C．关节活动受限　　　　　　　　　　　　　D．关节晨间僵硬

E．关节肿胀

17．类风湿关节炎的特征性关节改变是(　　)

A．关节疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．关节肿胀

C．关节活动受限　　　　　　　　　　　　　D．关节热而不红

E．关节的尺侧偏向畸形

18．类风湿关节炎是一种(　　)

A．年轻人不发病　　　　　　　　　　　　　B．以手足大关节受累为主

C．病程快速　　　　　　　　　　　　　　　D．自身免疫性疾病

E．无缓解期

19．根据下列哪项表现可判断类风湿关节炎处于病情活动期(　　)

A．关节疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．关节受累

C．关节僵硬畸形　　　　　　　　　　　　　D．关节晨僵

E．关节肿大

20．与类风湿关节炎的诊断无关的检查结果是(　　)

A．抗“O”增高　　　　　　　　　　　　　 B．类风湿因子阳性

C．血红蛋白降低　　　　　　　　　　　　　D．血沉增快

E．C反应蛋白增高

(侯晨辉)