骨髓炎病程记录模板

一、急性骨髓炎

急性骨髓炎是指由身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼而发生的骨膜、骨质及骨髓的化脓性炎症。多见于儿童和少年，好发于长骨的干骺端。发病前多有其他部位的原发性化脓性感染病灶如疖、痈、扁桃体炎、咽喉炎、中耳炎等，常以外伤为发病诱因。儿童骨骼生长较快，干骺端毛细血管网丰富，往往弯曲成为血管襻，使该处血流缓慢。当原发病灶处理不当或机体抵抗力减弱时，化脓性致病菌即可侵入血液循环，进入骨营养动脉，停滞于长骨干骺端的毛细血管内繁殖而引发本病。分为急性血源性骨髓炎和慢性血源性骨髓炎，临床上以急性血源性骨髓炎最多见。

【病因】

最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，其他还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎双球菌等。

【病理】

早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以新生骨形成为主。大量菌栓进入长骨的干骺端，阻塞小血管，迅速导致骨坏死，并形成局限性骨脓肿。脓肿形成后可引起下列病理改变:①脓液经骨小管(哈佛管)蔓延进入骨膜下间隙，将骨膜掀起形成骨膜下脓肿，引起骨密质外层缺血坏死;也可穿破骨膜流向软组织筋膜间隙而引起深部脓肿或穿破皮肤排出体外，形成窦道;②脓液进入骨髓腔，破坏骨髓组织、骨松质及内层骨密质的血液供应，形成大片死骨，同时，病灶周围的骨膜因炎症和脓液的刺激而生成新骨，包绕在骨干外层，形成骨性包壳。此外，脓液也可进入邻近关节继发化脓性关节炎，但由于儿童骨骺板具有屏障作用，脓液穿透骨骺板进入关节导致继发感染的机会很少。

【临床表现】

1．全身表现　起病急骤，早期即有寒战、高热、脉快、头痛、食欲减退等全身中毒症状。严重者可有烦躁不安、意识改变、血压下降等感染性休克症状。

2．局部表现　早期患处出现持续、进行性加重的疼痛，有深压痛，患肢不敢活动。数日后，患处出现红肿、皮温增高、压痛、包块或有波动感。脓液穿破皮肤时，可见窦道并有脓液排出。1～2周后，因骨骼破坏可出现病理性骨折的体征。

【实验室及其他检查】

1．实验室检查　急性血源性骨髓炎血白细胞计数和中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快，血细菌培养可为阳性。

2．局部分层穿刺　有助于急性骨髓炎的诊断。只要抽得脓液、涂片检查发现脓细胞或细菌即可确定诊断。脓液做细菌培养和药物敏感试验，可明确致病菌的种类，指导抗生素的应用。

3．影像学检查

(1)X射线摄片　急性血源性骨髓炎早期无异常发现，发病2周后才出现骨质破坏、死骨形成等改变，故对早期诊断意义不大。

(2)CT检查　急性血源性骨髓炎可较早发现骨膜下脓肿。慢性血源性骨髓炎可显示脓腔与小片死骨。

(3)核素骨显像　急性血源性骨髓炎发病48 h后即可出现阳性结果，但有时有假阳性。

【治疗要点】

急性骨髓炎一旦确定诊断，应早期控制感染，防止炎症扩散和发展成慢性血源性骨髓炎。

1．非手术治疗

(1)抗生素治疗　早期联合、大剂量应用抗生素。可先应用针对革兰氏阳性球菌的抗生素并联合广谱抗生素，待获得细菌培养和药敏试验结果后，再进行相应调整。抗生素应一直应用至症状和体征完全消失后3周左右，以巩固疗效。

(2)支持治疗　高热者给予降温和补液，维持水电解质及酸碱平衡;增加营养摄入，经口摄入不足时，给予肠外营养支持;必要时少量多次输注新鲜血液或注射免疫球蛋白等，以增强全身抵抗力。

(3)患肢制动　患肢用皮肤牵引或石膏托固定于功能位，以减轻疼痛、防止关节挛缩畸形及病理性骨折。

2．手术治疗　如局部分层穿刺抽得脓液或经非手术治疗2～3 d炎症不能得到有效控制，即应手术治疗。常用的方法是局部钻孔引流和开窗减压术，即在干骺端钻孔或开窗减压后，于骨腔内放置两根硅胶引流管，一根用作滴注管连接冲洗液瓶，另一根用作引流管连接负压吸引瓶(图4－3)。向骨腔内连续滴入含有抗生素的冲洗液，一般每日1 500～2 000 mL，连续冲洗3周或冲洗至体温正常、引出液清亮、连续3次细菌培养结果阴性，即可拔管。

【护理评估】

1．健康史　了解有无身体其他部位的化脓性感染病灶史、外伤史，了解发病的时间、做过的检查和结果、治疗的经过和效果，是否存在贫血、营养不良、使用糖皮质激素或免疫抑制剂等情况。

2．身体评估　应了解有无寒战、高热、脉快、头痛、食欲减退等全身中毒症状，局部疼痛及功能障碍的程度;检查病灶处有无红肿、皮温增高、压痛、包块或波动感、窦道形成等。

3．实验室及其他检查　了解血常规、红细胞沉降率、分层穿刺、细菌培养、X射线、CT、核素骨扫描及窦道造影等检查的结果。

4．心理及社会评估　急性骨髓炎起病急，病情发展快，患者及家属可能产生恐慌、焦虑等心理反应;慢性血源性骨髓炎病程较长，反复发作，迁延不愈，加之畸形、残障等，可使患者及家属产生悲观情绪和无助感。

【常见护理诊断/问题】

1．体温过高　与化脓性感染、毒素吸收等有关。

2．疼痛　与炎性物质刺激、骨髓腔内压力增高、手术创伤等有关。

3．躯体移动障碍　与患肢疼痛、制动、畸形等有关。

图4－3　开窗术和骨髓腔密闭冲洗方法

4．焦虑　与对疾病的无知、担心预后等有关。

【护理目标】

患者体温恢复正常;疼痛逐渐减轻，以至消失;肢体活动功能逐渐恢复;焦虑减轻或消失。

【护理措施】

1．心理护理　对患者和家属要给予适当地开导和安慰;给患者安排适当的娱乐活动，以分散其注意力，减轻心理压力。若患者因脓液臭味而感到自尊受损时，应向其做好解释工作，必要时使用空气清新剂，以减轻患者的不良心理反应。

2．生活护理

(1)休息与制动　急性期安置患者卧床休息。抬高患肢，并用皮牵引或石膏托固定于功能位，可促进静脉回流、解除肌肉痉挛和缓解疼痛，还可预防畸形和病理性骨折。移动患侧肢体时，应在有效地支撑或扶托下轻稳地进行，避免患处产生应力而导致疼痛或骨折。对体弱卧床者，应每2 h协助翻身1次，以防发生褥疮;有窦道者，应做好定时换药。

(2)加强营养　鼓励患者摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水;必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，输注全血、血浆或白蛋白等。

(3)功能锻炼　病情允许时，指导患者进行功能锻炼，以预防肌肉萎缩和关节畸形，但负重活动须待X射线片显示骨包壳坚固时方可进行，以防过早负重导致病理性骨折。

3．药物治疗护理　遵医嘱给予有效的抗生素，多种药物联合应用时，应注意配伍禁忌，并安排好用药次序和用药时间，以维持有效的血药浓度。用药后观察症状和体征改善情况，以判断药物的疗效，还应观察药物的不良反应。一般在症状和体征完全消失后3周左右停药。此外，还应对严重疼痛者给予镇痛药物，对高热者应用降温药物，对缺水者实施液体疗法等。

4．对症护理　骨腔冲洗者，应妥善接好冲洗管和引流管，入水管应高出床面60～70 cm，引流袋应低于患肢50 cm，以防引流液逆流;保持进水管通畅、出水管处于负压状态，防止管道受压或扭曲;遵医嘱滴注含抗生素溶液，每日l 500～2 000 mL，术后24 h内滴注速度可稍快，以后根据引流液的性质调节滴注速度;若连续冲洗时间达到3周或经冲洗后体温恢复正常、引出液清亮、连续3次细菌培养结果阴性，应做好拔管准备。

5．观察病情　观察生命体征、意识、局部症状和体征的变化，若出现意识改变、高热、血压下降等，应警惕感染性休克;还应观察血常规、红细胞沉降率、细菌培养、X射线、CT等检查的结果，以评估病情有无好转或加重。

【健康教育】

1．康复指导　指导患者和家属出院后继续高营养饮食，以增强机体的免疫力;有计划地进行功能锻炼，日常活动时注意预防意外伤害，以防发生病理性骨折。

2．治疗指导　继续服用抗生素，没有医嘱不可随意停药，以防骨髓炎转变成慢性，遵医嘱拍摄X射线片，以观察治疗效果。