二、慢性骨髓炎
【病因】
慢性骨髓炎大多数发生于急性骨髓炎的急性感染期，未能彻底控制感染或反复发作，遗留死骨、死腔、窦道，迁延为慢性骨髓炎。
【病理】
病灶区域内有死骨、死腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。急性炎症消退后，局部留有大小不等的死骨，被其周围广泛的新生骨包壳包围，局部形成死腔，内有死骨、脓液、坏死组织和炎性肉芽组织，使感染呈慢性过程。小的死骨排出，窦道可暂时闭合，但是，由于死腔的存在，慢性炎症难以彻底控制，当患者抵抗力降低时，急性炎症可再发，炎症反复发作，由于炎症和分泌物的刺激，使窦道周围软组织产生大量瘢痕，皮肤色素沉着。
【临床表现】
1．畸形。患侧肢体增粗变形，邻近关节畸形。幼年发病，肢体可有短缩或内、外翻畸形。
2．瘢痕和窦道。窦道常流出臭味脓液，周围皮肤有色素沉着或湿疹样皮炎。
3．急性发作时有发热，局部肿胀、疼痛，表面皮肤红、肿、热及压痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时排出小死骨片。在死骨排出后窦道再封闭，炎症逐渐消退。
4．全身衰弱、消瘦、贫血等。
【实验室及其他检查】
1．X射线检查 早期有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。在X射线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。
2．CT 可以显示出脓腔与小型死骨。
【治疗要点】
手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除，仅行脓肿切开引流。大块死骨而包壳未充分形成者，不宜摘除死骨。
1．病灶清除术 在骨壳上开洞进入病灶内，吸出脓液、清除死骨及炎性肉芽组织，切除窦道，肋骨、腓骨等处病灶，可将病骨整段切除。
2．消灭死腔的方法
(1)碟形手术 在清除病灶后，凿除死腔边缘的硬化骨质，使其成口大底小的碟形，以使周围的软组织逐渐贴近而消灭死腔。后用凡士林纱布填平创口，外用管型石膏固定，开洞换药。
(2)带蒂肌瓣填塞 将骨腔边缘略做修整后，用附近肌肉做带蒂肌瓣填塞，以消灭死腔。适用于骨腔较大者。
(3)闭式灌洗 适合于小儿。
【护理评估】
1．健康史 了解患者发病的情况、治疗情况及效果、有无药物过敏史等。
2．身体评估 了解症状、体征以及疼痛情况，有无高热、寒战、窦道口排出臭味脓液、周围皮肤有无色素沉着或湿疹样皮炎等。
3．实验室及其他检查 了解X射线、CT检查结果，白细胞计数及分类和红细胞沉降率情况。
4．心理及社会评估 评估患者和家属对疾病的过程、治疗、护理的了解程度。评估患者的心理状态，患者是否有自卑、恐惧心理等。
【常见护理诊断/问题】
1．体温过高 与化脓性感染有关。
2．疼痛 与骨组织的炎性改变有关。
3．潜在并发症 病理性骨折。
【护理目标】
患者体温下降，逐渐恢复正常;疼痛减轻;无并发症或并发症得到及时发现和处理。
【护理措施】
1．生活护理
(1)患者应卧床休息，抬高患肢，限制患肢活动，维持肢体于功能位，以减轻疼痛、有利于局部病灶修复，防止关节畸形和病理性骨折。当必须移动患侧肢体时，应给予协助，动作要轻稳，做好支撑与支托，尽量减少刺激，避免患处产生应力。转移患者的注意力，消除焦虑情绪。按医嘱给予止痛药物。
(2)给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，食物要易消化，高热期间一般给予流食或半流食。
2．局部冲洗的护理 行药物灌注、冲洗、负压引流时，应注意观察局部引流液的量、颜色、性质，保持引流管通畅，防止引流液逆流。如创口外渗液量多，应及时更换敷料，并保持床单位清洁。引流管与一次性负压引流袋或负压引流瓶相连，保持负压状态。引流袋或瓶位置应低于患肢50 cm。合理调节药物灌注的滴速，及时更换灌洗液，一般每天3 000～5 000 mL，随着冲洗引流液颜色的变淡逐渐减量。
3．用药观察 遵医嘱及时静脉输入抗生素，注意药物浓度和滴入速度，保证药物在单位时间内有效输入。密切注意患者有无用药后的副作用和毒性反应。如联合应用抗生素2～3 d，不能控制炎症，应及时报告医生调整。
4．心理护理 护士应关心患者、耐心解释有关疾病的知识，使患者正确对待疾病，保持心理健康。
【健康教育】
1．加强患肢锻炼，恢复患肢功能。患者进行肢体和关节功能锻炼，避免患肢功能障碍。慢性骨髓炎患者，每天进行肌肉的等长舒缩练习及关节被动活动或主动活动。
2．出现局部疼痛时，及时就诊。
3．慢性骨髓炎易于复发，出院后应继续抗感染治疗，定期复诊。指导患者使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢负重，防止发生病理性骨折。
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