浅部组织的化脓性感染

第一节　浅部组织的化脓性感染

一、疖

【概述】

疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶尔可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位，与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。

【临床表现】

初期时，局部皮肤有红、肿、痛的小硬结，范围仅2cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化，肿痛范围扩大，触之稍有波动，中心处出现黄白色的脓栓；继而脓栓脱落、破溃流脓。脓液流尽炎症逐步消退后，即可愈合。有的疖无脓栓，自溃稍迟，需设法促使脓液排出。

面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。

不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　依据临床表现，本病易于诊断。如有发热等全身反应，应作白细胞计数或血常规检查；疖病病人还应检查血糖和尿糖，做脓液细菌培养及药物敏感试验。

2．鉴别诊断　需与疖病鉴别诊断的有：皮脂腺囊肿（俗称粉瘤）并发感染；痤疮伴有轻度感染以及痈等。痤疮病变小并且顶端有点状凝脂；痈病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重。

【治疗】

1．预防　发生应保持皮肤清洁，暑天或在炎热环境中生活工作，应避免汗渍过多，勤洗澡和及时更换内衣，婴儿更应注意保护皮肤避免表皮受伤。

2．治疗　①早期促使炎症消退：红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗措施，也可敷贴加油调成糊状的中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。②局部化脓时及早排脓：疖顶见脓点或有波动感时用苯酚（石炭酸）点涂脓点或用针头将脓栓剔出，或作切开引流，禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林、湿纱条或祛腐生肌的中药膏，直至病变消退。③抗菌治疗：若有发热、头痛、全身不适等全身症状，面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素或复方磺胺甲唑（复方新诺明）等抗菌药物治疗，或用清热解毒中药方剂等。有糖尿病者应给予降糖药物或胰岛素等相应治疗措施。

二、痈

【概述】

痈（carbuncle）指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主，其次为链球菌。感染与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力不足相关。中医称“疽”。

【临床表现】

痈好发于颈后部、背部，也可见于腹壁、上唇，常见于身体较衰弱或糖尿病患者。最初局部红肿、疼痛，呈一片紫红色炎性浸润硬结，病灶略高于皮肤，边界不清。随后表面出现多个脓头，中央部皮肤逐渐坏死、溃烂，形成粟粒样大小或更大的脓栓，脓栓脱落后中心部塌陷，形似“火山口”，溢脓血性分泌物。全身症状也较重，可有寒战、发热、乏力、食欲减退等。唇痈也有导致颅内海绵窦炎和血栓形成的危险。

【诊断与鉴别诊断】

依据临床表现，本病诊断不难。血常规检查白细胞计数明显增加；可做脓液细菌培养与药物敏感试验，为选择抗菌药物提供依据。注意病人有无糖尿病、低蛋白血症、心脑血管病等全身性病症。

【治疗】

1．预防　注意个人卫生，保持皮肤清洁。及时治疗疖，以防感染扩散。

2．治疗

（1）局部处理　早期可用鱼石脂软膏、如意金黄散、玉露膏、50%硫酸镁或70%乙醇外敷，超短波和紫外线照射对控制感染扩散、促进炎症消散有良好结果。小部分痈早期取出脓栓、换药后，坏死组织脱落，创面逐渐愈合。大部分患者尤其是病变范围大、多个脓栓破溃后呈蜂窝状时，常需手术切开引流。引流切口应做成“＋”或“╪”形（图3－1），长度超过病变范围，深达筋膜或筋膜下，切断所有纤维间隔。

（2）全身治疗　①抗生素：原则上应根据药敏试验选择有效的抗生素。一般可选青霉素、半合成青霉素、红霉素或头孢菌素等。应注意给予足够剂量和疗程。②支持疗法：通常给患者易消化、高能量流质饮食。严重感染者应注意营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。

（3）糖尿病的治疗　对糖尿病病人应用降糖药控制血糖，有效治疗糖尿病。

图3－1　痈的切开引流

（1）十字切口；（2）切口长度要超过炎症范围少许，深达筋膜；（3）伤口内填塞纱布条。

三、皮下急性蜂窝织炎

【概述】

急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或是深部蜂窝组织。本病是皮下疏松结缔组织的急性细菌感染。致病菌多为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。由于受侵组织质地较疏松，病菌释放毒性强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等，可使病变扩展较快。病变附近淋巴结常受侵及，可有明显的毒血症。

【临床表现】

临床表现由于病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同，临床上可有以下几种不同类型。

1．一般性皮下蜂窝织炎　致病菌以溶血性链球菌、金黄葡萄球菌为多，病人可先有皮肤损伤，或手、足等处的化脓性感染。继之患处肿胀疼痛，表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时，皮肤部分变成褐色，可起水疱，或破溃出脓。病人常有畏寒、发热和全身不适；严重时病人体温增高明显或过低，甚至有意识改变等表现。

2．产气性皮下蜂窝织炎　致病菌以厌氧菌为主，如肠球菌、兼性大肠杆菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。产气性皮下蜂窝织炎病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触感皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。

3．新生儿皮下坏疽　新生儿皮肤柔嫩、抵抗力弱，护理疏忽导致皮肤擦伤、污染，病菌可侵入皮下组织致病。病变多发生在背、臀部等经常受压处。初期时皮肤发红，触之稍硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时皮肤有浮动感，脓液多时也可出现有波动。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃。患儿发热、拒绝进乳、哭闹不安或昏睡，全身情况不良。

4．颌下急性蜂窝织炎　小儿多见，感染起源于口腔或面部。口腔起病者，因炎症迅速波及咽喉，局部肿胀而阻碍通气，病情甚为危急。患儿有高热，呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下肿胀明显，表皮仅有轻度红热，检视口底可见肿胀。蜂窝织炎起源于面部者，局部有红肿热痛，全身反应较重；感染常向下方蔓延，累及颈阔肌内结缔组织后，也可妨碍吞咽和通气。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据病史、体征，诊断多不困难。血常规检查白细胞计数增多。有浆液性或脓性分泌物时涂片检查病菌种类。病情较重时，应取血和脓做细菌培养和药物敏感试验。

2．鉴别诊断　新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高。小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X射线摄片肌肉间可见气体影；脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。

【治疗】

1．预防　重视皮肤日常清洁卫生，防止损伤，受伤后要及早医治。婴儿和老年人的抗感染能力较弱，要重视生活护理。

2．治疗

（1）局部处理　炎症早期局部可做物理治疗，或外敷50%硫酸镁溶液、如意金黄散等，如有脓肿形成，则须切开引流。

（2）全身治疗　按感染程度选用口服抗生素，如第一代头孢菌素、大环内酯类等，或肌内注射、静脉滴注青霉素或头孢菌素等。

四、丹　毒

【概述】

丹毒（erysipelas）是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。病人常先有皮肤或黏膜的某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻旁窦炎等，发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但很少有组织坏死或化脓。治愈后容易复发。

【临床表现】

临床主要表现为起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛，病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。有的可起水疱，附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。病情加重时全身性脓毒症加重。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）全身症状　起病急骤、寒战、高热、头痛、全身不适。

（2）局部表现　局部片状红疹，鲜红色，指压退色，微隆起皮肤，烧灼样疼痛，可起水疱。同正常皮肤边界清楚。病变逐渐向四周蔓延时，中央红色消退转呈黄色，皮肤脱屑。区域淋巴结肿大，压痛。

（3）实验室检查　白细胞计数增高，中性白细胞增高。

2．鉴别诊断

（1）接触性皮炎　有接触史。局部红肿、边界不清楚、痒。皮疹有丘疹、水疱、大疱、糜烂、渗液、结痂等。白细胞计数不增多。

（2）蜂窝织炎　发病部位较深，是皮下组织发炎。患处有触痛并略微红肿，境界不明显，炎症迅速扩展和加重，以中央炎症明显，有显著的指压性水肿，以后变软，溃破化脓，排出脓汁及坏死组织。

（3）多形日光疹　是发生在面部及暴露部位的多形发疹。其损害有红斑、毛细血管扩张、水肿性红斑、斑丘疹、丘疱疹及水疱或苔藓化等多形皮疹。

（4）血管神经性水肿　为一种暂时性、局限性、无痛性的皮下或黏膜下水肿。多发生在组织疏松而易肿胀的部位，如眼睑、口唇、耳垂、外生殖器、喉头等处。

【预防与治疗】

1．预防　注意皮肤清洁，及时处理小创口；在接触丹毒病人或是换药后，应当洗手消毒，防止医源传染；与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻旁窦炎等应积极治疗以避免复发。

2．治疗　卧床休息，抬高患肢。局部可以50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物，如青霉素、头孢类抗生素等。局部及全身症状消失后，继续用药3～5d，以防复发。

五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎

【概述】

病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。浅部急性淋巴管炎在皮下结缔组织层内，沿集合淋巴管蔓延。浅部的急性淋巴结炎好发部位多在颈部、腋窝和腹股沟，或是肘内侧或腘窝。致病菌有乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等，可能来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染。

【临床表现】

1．急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎（丹毒）与管状淋巴管炎。管状淋巴管炎多见于四肢，下肢更常见。淋巴管炎使管内淋巴回流受阻，同时淋巴管周围组织有炎症变化。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮下可见红色线条，中医称为红丝疔。病变部位有触痛，扩展时红线向近心端延伸。皮下深层的淋巴管炎不出现红线，但有条形触痛区。2种淋巴管炎都可以引起全身性反应，如发热、畏寒、头痛、食欲减退和全身不适等症状，病情取决于病菌的毒性和感染程度，常与原发感染有密切关系。

2．急性淋巴结炎发病时先有局部淋巴结肿大、有疼痛和触痛，肿大淋巴结可与周围软组织相分辨、表面皮肤正常。轻者常能自愈，炎症加重时肿大淋巴结可扩展形成肿块，疼痛加重，表面皮肤可发红发热，并可出现发热、白细胞增加等全身反应。淋巴结炎可发展为脓肿，少数可破溃出脓。

【诊断与鉴别诊断】

本病诊断一般不难。深部淋巴管炎需与急性静脉炎相鉴别，后者也有皮肤下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与血管内留置导管处理不当或输注刺激性药物有关。

【治疗】

1．急性淋巴管炎应着重治疗原发感染。发现皮肤有红线条时，可用呋喃西林等湿敷；如果红线条向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗的针头，在红线的几个点垂直刺入皮下，再以抗菌药液湿敷。

2．急性淋巴结炎未形成脓肿时，如有原发感染如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等，应治疗原发感染灶，淋巴结炎暂不作局部处理。若已形成脓肿，除应用抗菌药物外，还需切开引流。先试行穿刺吸脓；然后在局部麻醉下切开引流，注意防止损伤邻近的血管。如果忽视原发病的治疗，急性淋巴结炎常可转变为淋巴结的慢性炎症。