有芽孢厌氧菌感染

第四节　有芽孢厌氧菌感染

一、破伤风

【概述】

破伤风（tetanus）是常和创伤相关联的一种特异性感染。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。

【临床表现】

1．潜伏期不一，短者1d，长者达50d，也有发生在摘除多年留于体内的异物时，如弹片等。但一般发生于伤后5～10d；新生儿破伤风多数发生在断脐带后的7d左右，所以有七日风之称。潜伏期越短者，预后越差。

2．前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、咀嚼肌酸胀、反射亢进等。接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应出现张口困难致牙关紧闭、咧嘴苦笑；颈强直、头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群较有力，躯干因而扭曲呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的光、声、接触、饮水等而诱发。发作越频繁，病情越严重。发作时表情痛苦，但神志清楚，发作时间由数秒至数分钟不等。括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘。吞咽困难致摄入营养障碍。持续的呼吸肌与膈肌与声门痉挛，可因窒息死亡。并发肺炎时，可出现高热。病程一般为3～4周。如处理得当，症状可逐渐减轻。痊愈后仍有一段时间的局部肌肉紧张或反射亢进。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　有外伤史并有上述特殊的临床表现，一般不易漏诊，困难在于早期诊断。凡有伤口，出现肌肉僵硬或痉挛者，应疑诊。

2．鉴别诊断　与其他脑膜炎的区别为虽有颈强直，但无阵发性痉挛；一般无高热、无喷射性呕吐。神志和脑脊液无异常。狂犬病有动物咬伤史，以咽肌痉挛为主。扁桃体周围炎或咽后脓肿虽有牙关紧闭，但有局部感染的其他表现。伤口培养阴性不能否定诊断。

【治疗】

破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。

1．凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或无效腔。

2．抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万～6万U，分别由肌内注射与静脉滴注。静脉滴注应稀释于5%葡萄糖溶液中，缓慢滴入。用药前应做皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为300～6 000U，一般只用一次。

3．病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水合氯醛，保留灌肠量每次20～40ml，苯巴比妥钠肌内注射，每次0．1～0．2g，地西泮10～20mg，肌内注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg及5%葡萄糖250ml配成）静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2．5%硫喷妥钠缓慢静脉注射，每次0．25～0．5g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已做气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、尼可刹米等。

4．注意防治并发症。主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁，药物又不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防压疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。

5．由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。

6．青霉素80万～100万U，肌内注射，每4～6h一次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑2．5g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～11d。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。

7．预防　破伤风是可以预防的疾患。由于破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；此外，还可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有自动和被动2种方法。自动免疫法目前尚难推广，临床常用被动免疫。

被动免疫法对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1 500～3 000U。因为破伤风的发病有一潜伏期，尽早注射有预防作用，但其作用短暂，有效期为10d左右，因此，对深部创伤，潜在厌氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。

二、气性坏疽

【概述】

气性坏疽（gas gangrene）是厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。此类感染因其发展急剧，预后严重。引起本病主要的有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。感染发生时，往往不是单一细菌，而是几种细菌的混合。各种细菌又有其生物学的特性，根据细菌组合的主次，临床表现有所差别，有的以产气显著，有的以水肿显著。这些细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境。如开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧，邻近肛周、会阴部位的严重创伤，继发此类感染的概率较高。

【临床表现】

创伤后并发此症的时间最早为伤后8～10h，最迟为5～6d，通常在伤后1～4d。临床特点是病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧或欣快感；皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12～24h内全面迅速恶化。

病人常诉伤肢沉重或疼痛，持续加重，有如胀裂，程度常超过创伤伤口所能引起者，止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延，每小时都可见到加重。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可渗湿厚层敷料，当移除敷料时有时可见气泡从伤口中冒出。皮下如有积气，可触及捻发音。由于局部张力，皮肤受压而发白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气（硫化氢等），伤口可有恶臭。局部探查时，筋膜张力增高，切开筋膜时，肌肉迅速膨出，砖红色，失去收缩力，切面可不出血。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　因病情发展急剧，重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X射线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊。

2．鉴别诊断　诊断时应与下列疾病进行鉴别：①组织间积气并不限于梭状芽孢杆菌的感染。某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂逸气，体检也可出现皮下气肿，捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收；②一些兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO₂，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味；③厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。

【治疗】

一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。主要措施如下。

1．急症清创　术前准备应包括静脉滴注大剂量青霉素、输血等。准备时间应尽量缩短。深部病变往往超过表面显示的范围，故病变区应做广泛、多处切开，包括伤口周围水肿或皮下气肿区，术中应充分显露探查，彻底清除变色、不收缩、不出血的肌肉。因细菌扩散的范围常超过肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括肌肉的起止点。如感染局限于某一筋膜腔，应切除该筋膜腔的肌群。如整个肢体已广泛感染，应果断进行截肢以挽救生命。如感染已部分超过关节截肢平面，其上的筋膜腔应充分敞开，术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时还要再次清创。

2．应用抗生素　首选青霉素，常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感，但剂量需大，每天应在1 000万U以上。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素等）和硝唑类（如甲硝唑、替硝唑）也有一定疗效。氨基苷类抗生素（如卡那霉素、庆大霉素等）对此类细菌已证实无效。

3．高压氧治疗　提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减轻伤残率。

4．全身支持疗法　包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。

5．预防　本症的发生有一些规律性，对容易发生此类感染的创伤应特别注意。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者、有重要血管损伤或继发血管栓塞者；用止血带时间过长、石膏包扎太紧者。预防的关键是尽早彻底清创，包括清除失活、缺血的组织、祛除异物特别是非金属性异物、对深而不规则的伤口充分敞开引流（避免无效腔存在）筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张等。对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢或1∶1　000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力，24～36h后界限才趋明显，这段时间内要密切观察。对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴部创伤，也应警惕此类感染的发生。上述病人均应早期使用大剂量的青霉素和甲硝唑。