外科基本原则

第一节　外科基本原则

一、外科治疗适应证和方法的选择

总体来说，临床上选择病人的外科治疗方法时，一般都应做到以下几点。

1．作出正确的诊断　诊断正确时选择适宜治疗的前提。现在诊断学科进展迅速，外科日益广泛应用的各种内镜、超声波诊断、X射线造影术、核素扫描、细胞学技术以及CT、MRI等，能获得疾病的许多信息，利于提高临床诊断的准确性和全面性。

2．明确治疗目标和选择各种疗法　临床上，任何可称之为适宜的治疗应达到这样的目标：救治病人的生命和（或）改善生活质量。抢救严重的损伤、大出血、窒息、休克等，首要的目标就是保全病人生命。改善病人的生活质量，是指修复组织的缺损、改善生理功能、缓解症状等，以改善病人的生活、学习、劳动等能力。外科医生对病人实施治疗以前，必须根据病情和医疗的主观客观条件，研究如何达到上述目标。选择手术、药物、导管术等各种措施，应从病人整体出发分析它们的利弊，以扬长避短或互补长短。

3．治疗计划的制订和修正　确定诊断和选择疗法以后，应制订一个治疗计划，使治疗工作比较主动、周全和有条不紊。然而，初步的治疗计划实施时，未必获得良好的结果。疗效不良的原因可能是诊断不够明确、治疗计划执行有差错或病情发展有突变等。有时，治疗计划虽属于医疗常规，但由于常规一般以病人群体为对象，用于个体时效果可能参差不齐，这也是影响疗效的原因之一。所以，治疗计划必须受实践的检验，加以必要的修正。

4．利用证据医学（EBM）指导外科临床实践　EBM含义为：有目的、正确的运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。其核心思想是谨慎的、明确的、明智的应用当代最佳证据，对个体病人医疗作出决策。传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验、直觉，或依据病理、生理原理等来处理病人。现代医学模式是在经验医学的基础上，强调EBM，即根据科学研究的依据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防和治疗措施。

二、手术治疗的基本原则

手术是外科治疗的主要的或关键性措施。但手术处理不当会造成并发症甚至死亡，因此手术必须遵循一定的原则。手术处理时总的要求是爱护组织，最大限度地保存功能以及促进伤口的愈合。

1．贯彻无菌术原则　无菌术包括术前、术中和术后的有关处理，对于非感染的外科病人是为了预防感染，对于已有感染者则是防止扩散或增添新的感染，其重要意义是众所周知的。手术前预防外源性沾染的灭菌和抗菌技术。手术中必须重视可能来自器官（如肠道、支气管、泌尿系）的沾染。特别是大肠内细菌甚多，所以需要术前准备与术中处理相结合，以防术后发生感染。对感染病灶施行手术，要注意保护正常组织。术后仍须贯彻无菌术原则，如防避缝合的切口被沾染或浸湿、处理好引流管。

2．既要有手术计划，又要通过探查确定术式　手术前根据诊断设计手术治疗方案，并作充分准备，以免手术中忙乱出错。手术开始时应详细探查，然后确定术式。例如胃癌，术前经过X射线钡餐检查和胃镜检查，能了解肿瘤在胃壁内面的形态和组织学分类；至于其胃壁外面的改变、与毗邻器官的关系、局部淋巴结转移等，需在剖腹探查时方能明了；然后方能确定术式。另一方面，术式的选择还与手术时病人的全身状态相关，因此需要观察全身状态并给予必要的治疗（如输液、输血等）。外科医师一方面要敢于扩大手术范围争取根治病变；另一方面又要掌握手术的限度以保留生理功能，特别要注意病人的生命安全。

3．手术遵循基础科学原理　从切开引流、异物摘除，到组织器官的切除和（或）重建，手术都是为了促使机体及病理状态转变为或接近于生理状态。因此，要做好手术，需要熟悉有关的基础医学和其他相关学科知识。

4．重视手术基本操作　如切开、分离、显露、止血等，要做到准确、细致、轻巧和迅速。操作时尽可能减少组织创伤、失血或细菌沾染等。

5．麻醉与手术相结合　现代麻醉学已有多种麻醉方法和控制生理活动的措施（人工呼吸、肌肉松弛、降温等），既能保障病人无痛和安全，又为手术操作提供有利条件。外科医师要与麻醉师密切配合，如尽量减轻手术操作的刺激性、在手术区施行某种阻滞术等，以提高麻醉效果。

所有参加手术工作的人员包括手术组、麻醉和监护人员等，都要做到严肃认真，精力集中，主动配合和互相监督，共同为病人做好手术。

三、外科的综合治疗原则

外科治疗要取得预期的效果，除了施行适宜的手术，还须采取其他疗法。任何手术都需经过一定的愈合过程，可能受到各种不利因素的影响，如感染、体液失衡、休克、重要器官功能不全、营养不良等，影响术后的恢复过程都应重视，综合治疗是现代外科的特点之一。

1．心理治疗　外科病人常有各种疑虑，如手术引起的疼痛、手术的危险性、医疗费用不胜负担等。这些心理变化可使病人精神紧张、抑郁、失眠、食欲减退、心率和血压改变，甚至不配合医疗或擅自采取某种不适当的行动，导致不良后果。所以医师应当重视和设法消除他们的疑虑。

2．维护生命器官和其他重要器官的功能　维护循环呼吸功能是治疗上的最基本要求。如病人发生低血压、休克、呼吸道阻塞、肺不张、急性呼吸窘迫综合征，均需紧急处理。观察生命体征变化，必要时检测血容量、心排血量、血气、呼吸功能等。术中予以输液、输血、应用心血管活性药物，加强呼吸道护理，必要时使用呼吸机。值得注意的是，有时使用一种疗法会产生矛盾的效应。例如：使用呼吸机可以改善换气，提高血氧饱和度，但强制的正压呼吸又可能增高肺动脉压和减少心排血量。所以，在抢救时应尽可能减少各种治疗措施的不利影响。

3．感染的防治　外科应特别重视医院内感染。预防须从改善医院管理（如环境卫生、人员训练、设备用物的消毒等）着手；外科医师须在手术、换药、穿刺、导管术等处理中，认真贯彻无菌术原则。

4．功能练习和其他后续治疗　外科治疗后康复阶段的病人进行某种主动或被动的功能练习，能促进康复，预防某些并发症的发生。机体的组织器官均有用尽废退的情况，例如：肌细胞进行舒缩运动方能充分利用氨基酸。病人卧床不动时间过长，虽然仍摄入氨基酸和蛋白质，肌肉仍难免萎缩。临床上病人受伤或经过手术以后常不愿及时活动，应予劝说并协助其功能练习。

有相当一部分外科病人，经过手术或其他方法治疗初步治愈后，还残留某种病变需要继续治疗。例如：急性胰腺炎渡过急性期后可留有慢性炎症；胆石症经过手术、腹腔镜处理后可留有慢性胆管炎症；尿石症经体外冲击波碎石术或手术排石后可能有结石再形成等，为此需要继续诊治。至于恶性肿瘤的随诊治疗更众所周知。虽然外科疾病的后继治疗常需要其他专科的协作，但外科医师仍应以病人完全康复为己任。