麻醉前准备和用药

第一节　麻醉前准备和用药

一、麻醉前病情评估

所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分评估，并尽可能加以维护和纠正。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术越复杂麻醉的风险性越高，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。

为了提高麻醉的安全性，应在麻醉前1～2d访视病人，包括仔细阅读病历，详细了解临床诊断、病史记录及与麻醉有关的检查；询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行评估。根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估。

美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级，对病情的判断有重要参考价值（表5－1）。一般认为，Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高。Ⅴ级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。急症病例注明“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。围术期的死亡率与ASA分级的关系密切，病情越重，发生呼吸循环骤停者越多，死亡率也越高。

表5－1　ASA病情分级和围术期死亡率

续表5－1

二、麻醉前准备事项

（一）改善病理生理状态

营养不良可致贫血，低蛋白血症，血容量不足，以及某些维生素缺乏，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。为了增强病人对麻醉和手术的耐受性，术前应改善营养不良状态，使血红蛋白＞80g/L，白蛋白＞30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，使病人各器官功能处于最佳状态。25%～40%手术病人常合并内科疾病，麻醉医师应充分认识其病理生理改变，对其严重程度作出正确评价，必要时请内科专家协助诊治。尤其合并心脏病者，应改善心脏功能。有心力衰竭、房颤或心脏明显扩大者，应用洋地黄类药物治疗，手术当天应停药。长期服用α受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，用药直至手术当天。合并高血压者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg（24．0kPa）、舒张压低于100mmHg（13．33kPa）较为安全。抗高血压药应避免用中枢性降压药或酶抑制剂如萝芙木类、胍乙啶和甲基多巴等，这些要耗竭病人体内的儿茶酚胺，影响血管的反应性收缩能力，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。因此，轻中度高血压病人手术前1周停用此类药物，其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、动脉血气分析及胸部X射线片；停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3～5d以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8．3mmol/L，尿糖低于（＋＋），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静脉滴注胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；也可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险将明显增加。小儿有高热者，术前将体温降至38．5℃以下才安全。

（二）精神状态准备

多数病人在手术前存在不同程度的思想顾虑，或恐惧，或紧张，或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，术中或术后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，用亲切的语言向病人简单介绍手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得病人信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人，术前数日起即开始服用适量安定类药，晚间给睡眠药，手术日晨麻醉前再给适量镇静睡眠药。对有心理障碍者，应请心理学专家协助处理。

（三）胃肠道的准备

择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其他不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后反流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4～6h。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少6h，最好8h开始禁饮、禁食，以保证胃排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食6h，但婴儿术前4h可喂一次葡萄糖水，以解除饥饿感、稳定情绪，而且有助于防止低血糖。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。但近年来倾向于在保证病人安全的前提下尽量缩短禁食、禁饮时间，以满足病人的舒适感和减轻麻醉前的应激反应。急症饱胃手术者，即使是区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险。选择全麻时，可考虑行清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。

（四）麻醉设备、用具及药品的准备

为使麻醉和手术安全顺利进行，防止意外事件的发生，麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行充分准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血压、呼吸、心电图（ECG）、脉搏外，还应根据病情和医院条件，选择适当的监测项目，如脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末CO₂分压（ETCO₂）、直接动脉压、中心静脉压（CVP）等。在麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。术中用药时，必须再核对后方可使用。

三、麻醉前用药

（一）目的

麻醉前用药的目的：①抑制皮质或皮质下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果，提高机体对局麻药耐受性。②提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，减弱痛反应和加强镇痛，弥补某些麻醉方法本身镇痛不全的不足。③减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，使麻药用量减少，麻药不良反应减少，麻醉过程平稳。④减轻自主神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，抑制腺体分泌活动，保证呼吸道通畅、循环系统功能稳定。

（二）药物选择

麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除病人的紧张情绪，使其能充分休息。手术当日除安定药、催眠药外，加用抗胆碱药。

为使麻醉前用药达到预期目的，其剂量还要根据病情和麻醉方法做些调整。全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药不仅可缓解疼痛，并可增强全麻药的作用。椎管内麻醉病人以镇静药为主。准备选用异丙酚或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆腔手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加，而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东莨菪碱为宜。一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少；而年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。心动过速、甲亢者、高热等应不用或少用抗胆碱药。必须时用东莨菪碱为宜。小儿分泌旺盛抗胆碱药应酌增；对吗啡耐量小，应酌减。临产妇原则上应避用镇静催眠药和麻醉性镇痛药，因可能引起新生儿呼吸抑制和活力降低。多种药物复合应用时，剂量应减少。

麻醉前常用药物如下：安定5～10mg或苯巴比妥钠0．1～0．2g，阿托品0．5mg或东莨菪碱0．3mg于麻醉前30min肌内注射。或加哌替啶50mg肌内注射。

四、麻醉选择

麻醉选择的基本原则是在保证病人正常生理功能和手术无痛的条件下，根据病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉医师的理论水平和技术经验，以及设备条件等因素综合考虑，选取最佳方案。各种麻醉都有各自的优缺点，但理论上的优缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上，甚至性质上的很大差别。病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有所不同。例如硬膜外麻醉用于休克代偿期病人，在血容量已经补足或尚未补充的2种不同情况下，其麻醉反应则截然不同。因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉医师的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定。

（一）充分估计病情

病人的病情是麻醉选择最重要的依据：①ASAⅠ级的病人，几乎所有的麻醉方法都能适应，可选用既能符合手术要求，又能照顾病人意愿的任何麻醉方法。②ASAⅡ级病人，只要在术前将其全身情况和器官功能适当改善，麻醉的选择也不存在大问题。③ASAⅢ级的病人，除应在麻醉前尽可能改善其全身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉选择不当或处理不妥所造成的病情加重，也需防止片面满足手术要求而忽视加重病人负担的倾向。④ASAⅣ级的病人，除尽可能改善全身情况外，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；如果选用全麻，必须施行浅麻醉；如果采用硬膜外麻醉，应强调在充分补液扩容的基础上，分次少量使用局麻药，切忌阻滞范围过广；手术方式也应尽可能简单，必要时可考虑分期手术，以缩短手术时间。

小儿在麻醉选择上有其特殊性。基础麻醉不仅解决不合作问题，还可使小儿安静地接受局部浸润、神经阻滞或椎管内麻醉；如果配合全麻，可做到诱导期平稳、全麻药用量显著减少。又因小儿呼吸道内径细小、腺体分泌功能旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术应选用气管内插管全麻。

对老年人的麻醉选择，主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态。全身情况良好、动作反应灵敏者，耐受各种麻醉的能力并不比青壮年者差，但麻醉用药量都应有所减少，只能用其最小有效剂量。相反，年龄虽不很高，但体力衰弱、精神委靡不振者，麻醉的耐受力显著降低，以首选局麻或神经阻滞为宜，但后者的麻醉效果往往可比青壮年好，全麻宜做最后选择。

（二）了解手术对麻醉的要求

麻醉的首要任务是在保证病人安全的前提下，满足镇痛、肌肉松弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。麻醉选择应根据手术的部位、肌松需要程度、创伤大小、时间、手术体位以及可能发生的意外等选择麻醉方法。有时手术中还需要麻醉提供控制性降压、低温，或施行术中唤醒试验等特殊要求。因此，麻醉方法的选择存在一定的复杂性。麻醉医师应熟悉各种麻醉方法的安全范围及危险所在，酌情选择，简单的手术不用复杂的麻醉。但对复杂手术的病人，单一的麻醉方法往往难以满足手术的全部要求，否则将促使病情恶化。此时，有必要采用复合麻醉，即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，相互弥补短处，所得的麻醉效果已符合手术要求，而对病情的影响可达到最轻程度。但是，复合麻醉在操作管理上比较复杂，要求麻醉者有较全面的理论知识和操作管理经验，否则也未必能获得预期效果，有时反而会造成不良后果。

（三）考虑技术能力和经验

麻醉医师对某些麻醉方法的熟练掌握差别很大，医院设备、条件有各异，因此，原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。遇到危重病人，或既往无经验的大手术，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有条件时在上级医师指导下进行。在开展一项新的麻醉方法时，应首先选择年青健壮病人作为对象，不宜用于老弱、危重或小儿病人。

在上述考虑的前提下，尽量满足手术医师及病人对麻醉选择的意见。当与病人意愿相违时，麻醉前应向病人解释，以取得病人的理解支持。