控制性降压和全身低温

第五节　控制性降压和全身低温

一、控制性降压

控制性低血压是采用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至80～90mmHg（10．67～12．0kPa）或者将平均动脉血压减低至50～65mmHg（6．67～8．67kPa），不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。其目的是减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。但血压降低后，可能使各生命器官的血流量降低。脑细胞对缺氧的耐受性很低，在非麻醉状态下，平均动脉压（MAP）低于60mmHg（8．0kPa）时，即有发生脑缺血缺氧的危险。药物对心肌的抑制和外周血管阻力（SVR）的降低，可引起心排出量（CO）和主动脉压的降低，导致冠脉血流量减少和心肌缺血。当收缩压低于80mmHg（10．67kPa）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停，有发生术后少尿、无尿及肾功能衰竭的危险。因此，施行控制性降压时必须严格掌握适应证，维持各个生命器官的供血供氧在正常范围。进行控制性降压前，应做到麻醉平顺血压稳定，静脉输液通路通畅，足够的血容量，充分供氧，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

（一）施行控制性降压的基本原则

1．保证组织灌注　保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。降压时主要降低SVR，避免或减轻对CO的影响。降压时组织灌流量可由血管扩张来代偿，但必须维持足够的血容量。

2．严格掌握血压控制标准　一般认为术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg（10．67kPa），或MAP在50～65mmHg（6．67～8．67kPa）之间。或以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。但不能以此作为降压程度的金标准，血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度；还需根据病人的不同情况酌情分别对待，结合手术的具体要求，并参考心电图、心率、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标以及病人对低血压的耐受情况，随时调整降压速度和程度。在临床应用中，短时间内降压后MAP保持为56～65mmHg（6．67～8．67kPa）可能是安全的。而老年病人、高血压病人、血管硬化病人血压降低不应超过原水平的30%。在满足手术要求的前提下尽可能维持较高的血压水平。在麻醉的状况下，机体通常对降压药的反应比较敏感，应注意防止降压速度过快，以使机体有一个调节适应过程。应尽量在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，缩短降压时间。MAP降至50mmHg（6．67kPa）时，每次降压时间不宜超过30min。手术时间长者，若以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间最长不宜超过1．5h。

3．重视体位调节　注意体位对局部血压的影响，尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部渗血可显著减少。下肢降低15°可使血压降低10～20mmHg（1．33～2．67kPa），有利于血压的控制；而俯卧或侧卧位可使CO骤减，是控制性降压的风险体位。

4．加强监测　降压期间应监测ECG，SpO₂，尿量；动脉血压，最好是直接动脉测压；手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析。

（二）控制性降压的方法

1．吸入麻醉药降压　加深吸入麻醉可达到一定程度的降压效果。常用异氟烷或七氟烷降压。异氟烷和七氟烷对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压，对心肌力和CO的影响较小，有利于保证组织灌注。而且具有心肌保护作用。其优点是降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用，以提高安全性，减少并发症。

2．静脉降压药物降压　静脉注射药物用于控制性降压已在临床上广泛应用。由于微量注射泵的广泛使用，使静脉性降压药物的应用更加方便简单，可控性更好，更安全。比吸入性全麻药物的效果更为满意，尤适用于较长时间的控制性降压。常用药为：①硝普钠，静脉常用量为0．5～5．0μg/（kg·min），1～2min起效，4～6min可将血压降低到预定值，停药2～5min后血压即可恢复，24h用量不超过3mg/kg，以免引起氰化物中毒；②硝酸甘油，一般用量为1～5μg/（kg·min），或单次静脉注射50～100μg，起效时间为2～5min，停药5～10min后血压即可恢复；③三磷酸腺苷（ATP），适用于短时间降压，单次静脉注射0．4～3mg/kg，持续滴注量为1～1．5mg/（kg·min），起效时间约5min，单次静脉注射维持2～5min，持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。

（三）适应证、禁忌证和并发症

1．适应证　主要包括：①复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术，例如神经外科手术、大型骨手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术、头颈手术等；②显微外科手术、要求术野清晰的手术，例如中耳手术、不同类型的整形外科手术；③麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者；④大量输血有困难、有输血禁忌证以及拒绝输血的病人。

2．禁忌证　有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足及肝功能、肾功能障碍等；酸碱平衡失调、低血容量、休克及严重贫血者。

3．并发症　主要有：①脑栓塞与脑缺氧；②冠状动脉供血不足，心肌梗死，心力衰竭甚至心搏骤停；③肾功能不全，无尿、少尿；④血管栓塞，可见于各部位血管栓塞；⑤降压后反应性出血，手术部位出血；⑥持续性低血压，休克；⑦嗜睡、苏醒延长等。

二、全身低温

在全麻的基础上，利用物理降温的方法，使病人的体温降低到预定范围，即全身低温，简称低温，也称为低温麻醉。低温的目的是降低组织代谢，减少氧耗。提高器官对缺氧的耐受性。因而能显著延长耐受循环暂停的时间。低温可分为3类，32～28℃为一般低温，能阻断循环6～8min，对机体影响轻。28～20℃为中度低温，允许阻断循环15～20min，对机体影响较大，容易出现心室颤动。20℃以下为深低温可阻断循环45～60min，应根据手术的复杂程度选择低温范围。

（一）对生理的影响

当外界温度开始降低时，机体为保持恒温而发生应激反应，以交感神经兴奋为主，机体氧耗量剧增。临床表现为血压升高、心率增快，呼吸激动，肌肉战栗、肤毛竖立、毛孔收缩及瞳孔散大等。当外界温度持续保持在低水平时，机体温度才逐渐降低。低温可使各重要组织器官的代谢降低，氧耗量减少，耐受循环暂停的时间显著延长（表5－3）。

表5－3　不同温度下循环中断的安全时间和代谢率

随着体温下降，脑电图表现为幅度降低、频率减慢直至脑电波消失。体温每降低1℃，脑血流量降低6%～7%，颅内压降低5%。体温为25℃时，脑氧耗量仅为正常体温时的1/3，脑血管阻力为正常的2～3倍，脑实质容积缩小约4%。心率随体温降低而减慢，体温降至25℃时，心率可减慢50%，心排出量和心脏做功也明显降低，并可出现各种心律失常。如果发生房室传导阻滞而难以纠正时，应立即停止降温。心室颤动为低温时的最严重心律失常，最易发生心室颤动的体温为26～24℃。低温时全身氧耗量降低，体温在30℃时，氧耗量可降低50%；23℃时的氧耗量仅为正常体温的16%。低温可抑制肝的解毒功能，影响药物代谢速度。在低温时，吗啡和巴比妥类药物的作用增强；肌松药的作用时间延长；对血管收缩药不敏感，而复温后可引起血压急剧升高。低温可使肝血流量减少，抑制胆汁分泌和降低肝糖原含量；肾血流量及肾小球滤过率减少，肾小管的分泌和重吸收功能降低；血液黏稠度增加，血小板减少使凝血时间延长。

（二）适应证

由于体内各器官在低温时的氧耗量并不相同，应根据临床的需要采用不同程度的低温。深低温常与体外循环配合进行复杂的心内手术。中低温适用于短小的心内手术，或大血管手术必须阻断动脉主干时以保护远心端的脏器功能。浅低温适用于脑复苏病人及神经外科手术，应用低温可以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。难以控制的高热也常采用浅低温。

（三）常用降温方法

降温方法有体表降温、体腔降温与血液降温。浅低温和中低温可采用体表降温法，降温尤其是深低温需先行全身麻醉。体表降温可用冰水浸浴或冰屑降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于高热时的物理降温。变温毯的应用越来越多，将病人置于特制的变温毯内，即可使体温逐渐降低。该法操作简便易行，但降温速度较慢。体腔降温是用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔，要注意冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其他心律失常。血流降温是经体外循环机中变温器进行降温，此法准确快速，容易控制。在降温过程中应注意：①防止发生寒战和血管收缩，使用丙嗪类药或肌松药可加深麻醉；②精确测量直肠或鼻咽腔温度；③注意血压、脉搏、呼吸和心电图的变化；④体温降至比预定温度高2～6℃时停止降温措施，然后让其继续下降。

（四）复温方法

复温方法有电热毯、变温毯、热水袋等。一般低于31℃以下者需进行人工复温。体温升至32℃时可让其自然复温。复温速度不宜过快，尤其是在夏季，体温至36℃时还需用冰袋保持此温度，以防止术后反应性高热。若系心内直视手术，可用体外循环变温器复温。