小儿术后镇痛

第五节　小儿术后镇痛

疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物不良反应的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。

良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难，目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。还有一些行为学评估方法，适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，其根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估，评估时可避免对患儿不必要的打扰。常用的行为学评估方法有2种。

1．CRIES（crying，requires O₂saturation，increased vital signs，expression，sleeplessness）评分　通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重（表7－2）。

表7－2　CRIES评分表

2．FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分　常用于2个月～7岁患儿术后疼痛的评估。分值0～10分（表7－3）。

表7－3　FLACC评分表

在小儿疼痛评估时，应当注意下列问题：①不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3～7岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使用CRIES评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法，如CRIES评分或FLACC评分。②任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。③为了有效地评估疼痛，必须与患儿、患儿照顾者进行交流。④按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后都要评估其效果和不良反应。

小儿镇痛的药物和方法与成人基本相同，只是药物的浓度和剂量有所不同。如小儿PCIA剂量如下（表7－4）。

表7－4　小儿PCIA推荐方案

小儿术后镇痛除了药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，目前仍被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段。

小儿术后疼痛治疗注意事项　①术后镇痛是外科治疗的一部分，在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物、局麻药和其他药物。患儿的麻醉医生有责任制订具体的术后镇痛方案。术后疼痛治疗应该在麻醉复苏室（PACU）就开始，证实镇痛方案安全有效后才能让患儿离开PACU。②术前告知家长术中给予的镇痛药药效术后会较快消失，所以患儿需要进一步的镇痛治疗。疼痛在术后24～72h内最为严重，个别患儿可能持续数日或更长。③术后早期可定时给药，后期可以根据疼痛评估结果按需给药。④术后镇痛方法的选择应根据手术部位和范围选择，宜多模式镇痛（神经阻滞和静脉内用药、几种镇痛药联合应用）。⑤不同患儿对镇痛药物的敏感性不同，镇痛药物应用应个体化。⑥必须评估镇痛效果和可能的不良反应。使用阿片类药物的患儿，应定时监测呼吸频率，最好监测SpO₂。⑦应积极预防和治疗术后恶心、呕吐，而不是简单取消镇痛药物的使用。⑧不是成人使用的所有镇痛药物都能够用于小儿，须注意药物使用说明和相关文献，决定用药。

总之，小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况合理给药，提供安全、有效、个体化的镇痛方案，努力达到最大的镇痛效果、最小的不良反应和最佳的生理功能恢复。