低通气综合征和低氧血症

第三节　急性呼吸窘迫综合征

【概述】

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。急性肺损伤（ALI）和ARDS是这种综合征的2个发展阶段，早期表现为ALI，而ARDS是最为严重阶段。推荐使用统一的ALI和ARDS的诊断标准。ALI的诊断标准为：①急性发作性呼吸衰竭；②氧和指数（动脉血氧分压/呼入氧浓度，PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（40kPa）（无论PaCO₂是否正常或是否应用呼气未正压通气，PEEP）；③肺部X射线片显示有双肺弥漫性浸润；④肺动脉楔压≤18mmHg（2．4kPa）或无心源性肺水肿的临床证据；⑤存在诱发ARDS的危险因素。ARDS的诊断标准：在以ALI的诊断基础上，只要PaO₂/FiO₂≤200mmHg（26．67kPa）（无论PaCO₂是否正常或是否应用PEEP）即可诊断为ARDS，反映肺损伤的程度更为严重。ARDS常常导致多器官功能障碍或衰竭，死亡率达到20%～50%。

1．病因　诱发ARDS的病因可大致分为直接损伤和间接损伤两类：①直接原因包括误吸综合征、溺水、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤；②间接原因包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。以全身性感染、全身炎性反应综合征、脓毒症时，ARDS的发生率最高。

2．病理生理改变　非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。由于各种诱发病因导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤，使肺泡－毛细血管膜的通透性增加，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，形成非心源性肺水肿。引起肺泡－毛细血管膜的通透性增加的原因较为复杂。中性粒细胞在急性损伤中可能起到重要作用。一些游离脂肪酸及各种细胞碎片在肺血管内形成微血栓，可直接损害血管壁，引起漏出性肺水肿。

肺表面活性物质的减少和活性降低是引起ARDS病人发生顽固性低氧血症和肺顺应性降低的重要原因。

ARDS的肺机械性能改变表现为肺顺应性降低。肺顺应性是反映肺组织的弹性特点，表示在一定压力下肺容量扩张的难易程度。ARDS病人由于肺间质和肺泡水肿、充血，肺表面活性物质减少引起肺表面张力增加，肺容量及FRC都降低，结果导致肺顺应明显降低。

肺内分流量增加和通气/灌流比例失调都可引起低氧血症，但肺内分流量的增加是引起顽固性低氧血症的主要原因。

【临床表现】

ARDS一般在原发病后12～72h发生。主要临床变现为：严重的呼吸困难、呼吸频率加快，呼吸做功增加和顽固性低氧血症；气道阻力增加和肺顺应性降低；血流动力学表现为肺动脉楔压（PAWP）正常（＜18mmHg，2．4kPa），而肺血管阻力（PVP）升高；X射线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。早期的肺顺应性变化不大，发病后一周内肺顺应性明显降低，无效腔通气也明显增加，并可出现进一步的肺损伤、继发感染和其他器官的功能障碍。一般在2周后逐渐开始恢复，2～4周内死亡率最高，致死原因多为难以控制的感染和多器官功的能衰竭。

因间接原因引起的ARDS，临床过程大致可分为4期：Ⅰ期，除原发病的临床表现和体征（如创伤、休克、感染等）外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO₂偏低。可能与疼痛或应激有关，加上组织氧合不足和循环障碍，可刺激化学感受器而引起轻度通气增加。此期的胸片正常，动脉血气分布除了PaCO₂偏低外，其他基本正常。Ⅱ期，发病后24～48h，表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和胸片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；X射线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。动脉血气分析为轻度低氧血症和低碳酸血症。吸氧虽可使PaO₂有所改善，但肺泡－动脉氧分压差仍然很高，肺内分流量为15%～20%。Ⅲ期，进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性啰音。X射线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润，尤以周边为重。肺内分流量为20%～25%以上。Ⅳ期，呼吸极度困难，因缺氧而引起脑功能障碍，表现为神志障碍或昏迷。肺部啰音明显增多，并可出现管状呼吸音。X射线片显示两肺有小片状阴影，并融合成大片阴影。血气分析呈现重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在。肺内分流量在25%以上。

【治疗】

1．原发病的治疗　应重视相关的原发疾病的控制和治疗，以预防ALI/ARDS的发生与发展。尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，对于预防和治疗ARDS是十分重要的。全身性感染可引起全身炎性反应综合征，是导致ARDS的主要原因之一。必须积极有效地控制感染，清除坏死病灶及合理使用抗生素。组织灌注不足可引起全身性缺血缺氧，是引起肺泡－毛细血管膜通透性增加的原因。毛细血管渗漏的发生是在组织缺氧和氧债之后，是组织缺氧的结果而不是原因。在ARDS发生之前常常存在低血容量、组织灌注不足、氧供和氧耗不足。

2．循环支持治疗　循环支持治疗的目的应为恢复和提高组织器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分（动脉血氧饱和度SpO₂＞90%）增加心输出量（CO）。为达到此目的，首先应通过体液治疗以提高有效循环血容量；应用正性肌力药物来增加CO和心脏指数（CI）；为维持组织灌注所需的灌注压，应适当使用血管活性药物以维持收缩压在100mmHg（13．3kPa）以上；加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能。

3．呼吸支持治疗　机械通气是治疗通气功能障碍和呼吸衰竭的有效办法，也是ARDS重要支持治疗措施。通过改善气体交换和纠正低氧血症，为原发病的治疗赢得时间。机械通气的目的是维持良好的气体交换和充分的组织氧合，并应避免或减轻由机械通气引起的心输出量降低、肺损伤和氧中毒等并发症。

初期，病人呼吸加快而其他症状较轻时，可以面罩行持续气道正压通气（CPAP）。保持呼气相压力为5～10cmH₂O（0．5～1．0kPa），使肺泡复张，增加换气面积；并增加吸入氧浓度（FiO₂）。ARDS进展期，多需要气管内插管行机械通气，并选用呼气终末正压（PEEP）通气。

在ALI/ARDS时常出现严重的低氧血症，治疗目的应恢复肺容量，增加FRC。呼气终末正压可使肺容量增加，防止肺不张；可能使萎陷肺泡再膨胀，改善肺顺应性，从而减少肺内分流量，改善氧合功能，使PaO₂升高。当FiO₂高于0．6仍不能维持PaO₂高于60mmHg（8．0kPa）时，应该选择PEEP治疗。

4．肺血管舒张剂的应用　严重的ARDS常伴有肺动脉高压，低氧血症也主要因静脉掺杂和分流增加所致。如能应用血管舒张药降低肺动脉压和静脉掺杂有利于改善低氧血症。经呼吸道途径给予氧化亚氮（N₂O）或前列腺素E₁（PGE₁），可选择性地舒张有通气功能肺泡的血管，并有明显的抗感染作用，对降低肺动脉压、分流量和无效腔通气有一定效果。

5．体位治疗　由仰卧位改变为俯卧位，可使75%ARDS病人的氧合改善。

6．营养支持　多数ARDS病人都处于高代谢状态，营养支持应尽早开始，最好用肠道营养。能量的摄取既应满足代谢的需要，又要避免糖类的摄取过多，蛋白摄取量一般为每天1．2～1．5g/kg。

7．糖皮质激素的应用　对ARDS的作用不能肯定。有研究表明，糖皮质激素可抑制肺的炎性反应及非纤维化，但临床研究仍未证明有这种作用。