常见体表肿瘤和瘢痕组织

第十三章　常见体表肿瘤和瘢痕组织

正常人体表面存在不少斑痣或色素痣，以面颈部为多发部位，少数可以发生于黏膜上，如口腔内、阴唇或包皮内层，以及球睑结膜囊等处，这些痣大多属于良性，一般无须要治疗。恶性黑色素瘤发生率极小。

色素沉积与皮肤结构有密切关系。皮肤组织可分表皮和真皮两大层。表皮再分为基底层、棘细胞层、颗粒层和角化层，在手掌和脚底部则在角化层和颗粒层之间还存在一透明层。基底层在真皮上方，在这层细胞中存在3种细胞，即基底细胞、透明细胞和树突状细胞。

一、痣与黑色素瘤

1．黑痣　为色素斑块。可分为：①皮内痣，最常见的细胞性斑痣，它常是一种局限性颗粒，表面平坦或稍高出，常有毛发生长，颜色可自正常黄褐、瓦青、灰蓝、灰黑到深黑色，颗粒状的皮内痣是一种良性痣，有时皮内痣的表面可发生角化过度，形成乳头状瘤和花边样向外增生，成片状出现皮肤上，称为疣状痣；②交界痣，交界痣表面平滑，或稍高出表面，一般均无高出平面，一般均无毛发生长，大小在2～5mm之间，颜色自淡棕、青灰到蓝黑色，好发于手掌、足掌、生殖器及阴囊等部位，这种痣有恶性变倾向；③混合型，这是交界痣和皮内痣的混合型。混合痣包括2个部分，即真皮内色素母细胞及向真皮细胞浸润的神经鞘细胞。色素由深黑到较黑。由于没有标准形态，往往需要手术切除后病理检查才能得到正确诊断。

2．黑色素瘤　是指有恶性变化的色素斑痣，但并非所有的黑色素瘤都是由斑痣恶变而来，也亦自然发生。从色素痣发展为黑色素瘤，总的发病率很低，色素多少常与恶性程度无关。创伤、慢性刺激、灼伤、烧伤、感染、放射等都可引起斑痣发生恶性变化，少数有家族遗传史。手术治疗为局部扩大切除，对晚期或估计难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再做手术治疗。免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗。

二、皮肤乳头状瘤

皮肤乳头状瘤是表皮乳头样结构的上皮增生所致同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌，如阴茎乳头状瘤极易恶变为乳头状鳞状细胞癌。

1．乳头状疣　非真性肿瘤，多由病毒所致，表面是乳头向外突出，见多根细柱状突出物，基底平整不向表皮下伸延。有时可自行脱落。

2．老年性色素疣　多见于头额部、暴露部位或躯干，高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥、光滑或呈粗糙感。基底平整，不向表皮下伸延。局部扩大增高、出血破溃则有癌变可能。

三、皮肤癌

皮肤癌是常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面部及下肢。

1．皮肤基底细胞癌　来源于皮肤或基底细胞，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。亦可同时伴色素增多，呈黑色，称为色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤，但质较硬；破溃者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除。

2．鳞状细胞癌　早期即可呈溃疡，常可继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可局部浸润及淋巴结转移。手术治疗为主，区域淋巴结应清扫，放疗亦敏感，但不易根治。在下肢者严重时伴骨髓浸润，常需截肢。

四、脂肪瘤

脂肪瘤（lipoma）为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于躯干、四肢。境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感、无痛。生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变，应及时切除。多发者瘤体常较小，常呈对称性，有家族史，可伴疼痛。

五、纤维瘤及纤维瘤样变

位于皮下及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢，常见类型如下。

1．纤维黄色瘤　位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端。常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血、含铁血黄素，故可见褐色素。呈咖啡色。质硬，边界不清呈浸润感，易误为恶性。直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变。

2．隆凸性皮纤维肉瘤　多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光滑，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆凸于表面。低度恶性，假被膜。切除后局部极易复发，多次复发恶性度高，并可出现血道转移。故对该类肿瘤手术切除应包括足够的正常皮肤及足够的相应深部筋膜。

3．带状纤维瘤　位于腹壁，为腹壁外伤或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除。

六、神经纤维瘤

神经纤维包括神经纤维束内的神经轴及轴外的神经鞘细胞与纤维细胞。故神经纤维瘤应包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。

1．神经鞘瘤　位于体表，可见于四肢神经干的分布部位。中央型神经鞘瘤源于神经干中央，故其被膜即为神经纤维。肿瘤呈梭形。手术不慎易切断神经，故应沿神经纵行方向切开，包膜内剥除肿瘤。

2．神经纤维瘤　可夹杂有脂肪、毛细血管等。为多发性，且常对称。大多无症状，但也可伴明显疼痛、皮肤呈咖啡样色素斑，肿块可如乳房样悬垂。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向。

七、血管瘤

血管瘤按其结构可以分为3类，临床过程和预后各不相同。

1．毛细血管瘤　多见于婴儿，大多是女性出生后或生时见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤。瘤体境界分明，压之可退色，释手后恢复红色。大多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退。

早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除治疗或以液氮冷冻治疗，效果均良好。瘤体增大时仍可用手术或冷冻治疗，但易留瘢痕。亦可用32P敷贴或X射线照射，使毛细血管栓塞，瘤体萎缩。个别生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松口服治疗。

2．海绵状血管瘤　一般由小静脉或脂肪组织组成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数在骨或内脏等部位，皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起。皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。肿块质地软而边界不清，有的可有压缩性，可有钙化结节，可伴有疼痛。肌肉海绵状血管瘤常使肌肥大、局部下垂。

治疗应及早施行血管瘤切除术，以免增长过大，影响功能且治疗困难。术前需充分估计病变范围，必要时行血管造影。术中控制出血和尽量彻底切除血管瘤组织。辅助治疗可在局部注射血管硬化剂。

3．蔓状血管瘤　由较粗的迂曲血管组成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大。血管瘤外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性。或可听见血管杂音，或可触及硬结。累及较多肌群者影响运动能力。影响骨组织的青少年，肢体可增长增粗。

治疗应争取手术切除。术前做血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案。必须充分做好准备，包括术中控制出血及大量输血等。

八、囊性肿瘤及囊肿

1．皮样囊肿　为囊性畸胎瘤，浅表者易发生于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状。手术摘除前应充分估计和准备。

2．皮脂囊肿　非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部。表面可见皮脂腺开口的小黑点。囊内为皮脂与表皮角化物集聚的油脂样“豆腐渣”，易继发感染伴奇臭，感染控制后手术切除治疗。

3．表皮样囊肿　为明显或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。囊肿壁由表皮所组成，囊内为角化鳞屑。多见于易受外伤或磨损部位，如臀部、肘部，间或发现于注射部位。手术切除治疗。

4．腱鞘或滑膜囊肿　非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致，多见于手腕、足背肌腱或关节附近，坚硬感。可加压击破或抽出囊液注入醋酸氢化可的松或手术切除治疗，但治疗后易复发。