颅脑损伤诊疗的一般原则

第一节　颅脑损伤诊疗的一般原则

一、诊断原则

颅脑损伤是一种严重而又复杂的创伤，它不单是中枢神经系统的原发性损伤，同时有一系列继发性损伤将接踵而至，促使病情加重。加以各种合并性损伤和并发症的发生，则更使颅脑损伤的诊断和治疗复杂化。

1．颅脑损伤的检查　颅脑损伤病人往往是伤情重、情况急、变化快，又常因意识障碍而不能配合检查，如何有重点地收集病史和简洁扼要地查体，是迅速作出判断的关键。但也不可忽视全面的系统检查，既要重点突出，也要顾及整体。

（1）病史　颅脑损伤病人因常有逆行性遗忘，往往不能自述病史，对目睹者或陪送人应详加询问，仔细了解受伤时间、致伤原因、病情表现和处理经过。

（2）查体　颅脑损伤病人的查体，除神志清楚，能主动配合检查者外，一般都难以做到完整细致的全身检查和神经系统检查，尤其是对某些中枢神经系统的功能检查；但通过认真的床旁观察，视其对外界刺激的反应、客观存在的体征和反射也能作出正确的判断，如肢体瘫痪、脑干反射的变化等。

2．辅助检查　颅脑损伤的早期诊断除了根据病人的致伤机制和临床征象外，在很大程度上还要依靠各种有关的辅助检查。正确利用辅助诊断手段，既不过分依赖仪器设备，也不偏废临床判断。

二、治疗原则

（一）急救与转送

1．急救　颅脑损伤病人的急救是否及时正确，十分重要。因为绝大多数颅脑损伤病人均有不同程度的原发性昏迷，失去自我救助的能力，更需要做好现场急救。

（1）气道阻塞　急性颅脑损伤后，由于病人失去主动清除气道分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管，造成呼吸困难，甚至窒息。应立即清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，侧俯位，放置口腔通气管或气管内插管，必要时行气管切开。

（2）出血性休克　主要见于颅脑开放伤或身体其他部位并发伤，首先应辨明出血部位，及时予以临时止血及包扎。

2．转送　转送前必须有初步检查的记录及病史，同时在病人呼吸道已通畅、休克得到纠正的情况下，始可转送，途中应备有必要的抢救器材及药品。

（二）病人的分类处理

根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下4种情况，分别予以处理。

1．紧急抢救　伤情危重的闭合性颅脑损伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3～5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机制和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救。

2．准备手术　伤情严重，昏迷超过6h或再昏迷，GCS 6～8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，明确定位，安排急症手术；若辅助检查未发现颅内血肿，则非手术治疗，密切观察病情变化，及时复查CT。

3．住院观察　伤情较重，昏迷时间20min至6h，GCS 9～12分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿，应收入院观察，及时复查CT。

4．急诊室观察　伤情较轻，昏迷时间在20min以内，GCS 13～15分，神经系统检查阴性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急诊室观察4～6h。