第六节 开放性颅脑损伤
【概述】
开放性颅脑损伤多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，或有脑脊液漏。
致伤因素较多，可概括为打击伤和碰撞伤两大类。前者系因锐器或钝器打击在相对静止的头部所致；后者则为移动的头颅碰撞在相对固定的物体上而造成。因此，除头部的开放创伤之外，常有不同程度的脑对冲性损伤、剪应力性损伤和出血、水肿、感染等继发损害。
【临床表现】
开放性颅脑损伤的临床表现因致伤因素、有无继发性出血或感染而各异。
1．全身症状
（1）意识改变 开放性颅脑损伤病人意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，重者可出现持续昏迷；如果伤及脑干或丘脑下部时，病人常有去大脑强直及高热等表现。
（2）生命体征 开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。即使没有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。
（3）复合伤 复合伤的存在是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的病人，不可忽视全身体格检查。
（4）癫痫 较闭合性颅脑损伤多见。
（5）颅内感染 开放性颅脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应；晚期则往往形成脑脓肿。
2．局部体征 头部开放伤重者可见伤口裂开，颅骨外露，脑组织外溢，病人常处于濒危状态。轻者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或口咽刺入颅内。检查时应注意伤口的大小、方向及深度，对留置在创口内的致伤物暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。
3．脑部症状 因受伤部位和范围而异。常见的脑功能损害有偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经；严重的开放性颅脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，病人临床表现重，预后不良。
4．辅助检查
（1）X射线平片 对了解颅骨骨折线走向、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况均十分重要。只要病人情况许可，应作为常规检查。
（2）CT扫描 可以看到确切的损伤部位和范围，并能对异物或骨片的位置、分布作出精确的定位。特别是当颅内继发血肿、积液，或后期的脑积水、脑肿胀、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。
（3）腰椎穿刺 目的在于了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎症时始考虑此项检查或经鞘内给药。
【诊断与鉴别诊断】
1．开放性颅脑损伤可以直接看到创口，易于诊断。
2．但对颅内损伤的情况及有无继发性血肿、异物或感染灶则有赖于辅助检查。
3．X射线平片、CT或MRI对诊断很有帮助。
4．腰穿取脑脊液常规和生化检查对合并颅内感染的诊断有直接价值。
【治疗】
尽早彻底清创，切除糜烂、坏死的脑组织，清除颅内异物或血肿，修复缺损硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性损伤。
清创应争取在48～72h内进行，如病人有休克，应先纠正休克。手术前后应用大量的抗生素以预防和控制感染。伤后3～6d者，伤口只做部分缝合或完全开放；伤后7d以上者或创口已严重感染者，不宜行清创手术，应使创面引流通畅，待感染控制后再作进一步处理。
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