第二节 颅内动脉瘤
【概述】
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。
1．分类
（1）按形态 可分为囊状、梭形及壁间动脉瘤3种。
（2）按直径大小 可分为4类。＜0．5cm为小动脉瘤；0．5～1．5cm为一般动脉瘤；1．5～2．5cm为大型动脉瘤；≥2．5cm为巨型动脉瘤。
（3）按部位 可分为颈内动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤、后交通动脉瘤、椎－基底动脉瘤。
2．病因
（1）先天性因素 脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径的2/3，周围缺乏组织支持，但承受血流量大，尤其在动脉分叉部。先天性动脉发育异常或缺陷，如内弹力板及中层发育不良等使得管壁承受压力减少，因此易发生动脉瘤。
（2）动脉硬化 动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁。
（3）感染 少数感染形成的小栓子可停留在动脉分叉部，引起感染性或真菌性动脉瘤。
（4）创伤 创伤或血管受到牵拉造成血管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。
（5）其他 少见原因如肿瘤、脑动静脉畸形等也可伴发动脉瘤。
除上述各原因外，一个共同的因素是血流动力学的冲击因素。
【临床表现】
1．症状体征 小而未破裂的动脉瘤可无症状。颅内动脉瘤的症状可分为3类：出血症状、局灶症状及缺血症状。
（1）颅内出血
1）最多的是单纯蛛网膜下隙出血，即突然出现的头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。
2）Willis动脉环后部的动脉瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑矇、共济运动失调及脑干症状。
3）创伤性动脉瘤多位于颈内动脉海绵窦段，临床可表现为阵发性鼻腔大量出血。
4）15%的病人表现为颅内血肿，除有定位症状外，还会有颅内压增高。
5）15%的病人可发生再出血，早期易发生，7d内最多，3周后显著减少。再出血者40%～65%病人死亡。
（2）局灶体征 大于7mm的颅内动脉瘤就可出现局部压迫症状，根据动脉瘤部位的不同可表现为偏瘫、失语、动眼神经麻痹、视野缺损等症状和体征。
（3）脑缺血及脑动脉痉挛 脑缺血主要原因为脑血管痉挛及血栓脱落。动脉痉挛一般从第3天开始，第7天达到高峰，持续约14d。
2．辅助检查
（1）腰椎穿刺 怀疑蛛网膜下隙出血时可行腰椎穿刺，脑脊液多呈粉红色或血色。特别注意腰穿在排除脑疝或颅内血肿时才能进行。
（2）CT扫描 通常动脉瘤直接在5mm以上使用对比剂强化后在CT扫描时能显示出来。CT对确定出血范围、血肿大小、脑梗死等都很有用，血肿部位有助于出血动脉瘤的定位。CT检查中密度不同的同心环形图像“靶环征”是巨大动脉瘤的特征表现。
（3）MRI扫描 磁共振连续扫描能显示动脉瘤的全部及其与周围的关系、动脉瘤内的血块及血液部分、动脉瘤内的涡流、帮助判断动脉瘤蒂的部位及大小。
（4）全脑血管造影 最后确定诊断有赖于全脑血管造影。但5h内造影容易再出血。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 未破裂的动脉瘤诊断较为困难，但出现某些局灶症状时，如一侧动眼神经麻痹时应怀疑动脉瘤，须作进一步检查。
对于中年以上病人，没有明确的高血压既往史，突然出现自发性蛛网膜下隙出血症状时均应首先怀疑有颅内动脉瘤的可能。应及时行相关辅助检查，特别是头颅CT及脑血管造影，以明确诊断。
2．鉴别诊断 应与能引起蛛网膜下隙出血的疾病鉴别，如脑血管畸形、高血压、动脉硬化等鉴别。鉴别有困难时，可行脑血管造影。
【治疗】
诊断明确，手术治疗，包括非手术治疗和手术治疗。
1．非手术治疗主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛。
（1）防止再出血包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、镇静、导泻药物，使患者保持安静，避免情绪激动；使用抗纤维蛋白溶解剂（6－氨基己酸等），控制血压。
（2）防治脑血管痉挛可使用尼莫地平、糖皮质激素等。
2．手术治疗 手术方式有3种：①开颅处理动脉瘤；②经皮穿刺栓塞动脉瘤；③颅外结扎动脉，减少动脉瘤血供。
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