颅内自发血肿处理

第六节　颅内自发血肿处理

一、高血压脑出血性疾病

【概述】

高血压脑出血性疾病又称高血压动脉硬化脑出血或高血压性脑出血。

本病多发生于中老年人，也可以发生在原有高血压的青年人。大多数在激动、疲劳、过度用力等情况下发病，少数在休息或睡眠中发病。脑出血发病前一般无预感，但极少数病人在出血前数小时或数天有短暂的症状如头晕、头痛、肢体活动障碍或感觉障碍等。

在脑出血病人中，有90%的病人患有高血压。从心血管病方面的研究发现，有1/3～2/3的高血压病人最终均要发生脑出血；高血压病长期不进行降压治疗者，10年以后半数以上发生脑出血。因此，高血压病是原发性脑出血的最主要的原因。

在高血压性动脉硬化的基础上，当情绪剧烈波动或体力活动过度时，使血压进一步增高，即可引起脑血管破裂出血。但是，尽管如此，发生脑出血的机制仍不十分清楚。高血压性脑出血好发于基底节区，约占脑出血的70%；好发的动脉为豆纹动脉；其次还有丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等。

【临床表现】

高血压性脑出血发生后，多数病人的病情在数分钟内达到高峰，临床表现取决于出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型症状表现为突然出现头晕头痛，随即出现呕吐咖啡样物，继而出现意识障碍至浅昏迷，伴面色潮红或苍白、大汗淋漓、血压升高、脉搏缓慢、大小便失禁、瞳孔缩小、光反射迟缓、去脑强直、呼吸不规则、刺激时可有健肢无意识的反应性动作，而患侧无动作。少数病人出现全身性抽搐，而后进入昏迷状况，伴体温升高、脉搏快而弱、血压下降、瞳孔散大、光反射消失、四肢呈弛缓状态，此时可能危及生命。

1．基底节区出血　为高血压性脑出血好发部位，占60%～70%。其中壳核出血最常见，系豆纹动脉破裂所致。出血较多时均可侵及内囊，出现一些共同的症状，分轻、重两型叙述。

（1）轻型　多属壳核出血，出血量一般为数毫升至30ml，或为丘脑少量出血，出血限于丘脑或侵及内囊后肢。患者突然头痛、恶心、呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧肢体出现不同程度的偏瘫，亦可出现偏身感觉障碍及偏盲。两眼向病灶侧凝视。

（2）重型　多属壳核大量出血，向内破入脑室，出血量可达30～160ml；或丘脑大量出血，血肿侵入内囊或破入脑室。病人突然发病，意识障碍重，频繁呕吐，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，双侧瞳孔不等大，一般出血侧散大，提示已有小脑幕疝的形成。出血对侧肢体偏瘫，肌张力低，病理反射阳性。如病情继续发展，大量血液破入脑室或损伤丘脑下部及脑干，昏迷加深，出现去脑强直或四肢弛缓，中枢性高热或体温过低，甚至脑性肺水肿，最后多发生枕骨大孔疝死亡。

2．脑叶出血　又称皮质下白质出血，约占脑出血的15%，发病年龄10～80岁不等。年轻人多由血管畸形、脑底异常血管网症引起；老年人常见于高血压动脉硬化。脑叶出血以顶叶多见，其次为颞叶、枕叶、额叶。脑叶出血的表现除了一般表现外，其特点为往往出血量不多，病情不重，但发生局灶或全身性癫痫。脑叶出血的症状和体征取决于出血的部位。

3．脑干出血　原发性脑干出血占脑出血的10%左右。在脑干出血中，绝大多数为桥脑出血，少部分为中脑出血，延髓出血极少见。出血量少时，病人意识清楚，出现脑桥一侧受损体征，如面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视，也有病人表现为一侧中枢性面、舌瘫和肢瘫。轻者预后较好，出血量大者（＞5ml）病情严重，昏迷出现早且重，四肢呈弛缓性瘫痪，少数出现去脑强直，瞳孔极度缩小呈针尖样，中枢性高热，同时呼吸不规则，多于24～48h内死亡。

4．小脑出血　约占脑出血的10%。多见于一侧半球的齿状核部位，小脑蚓部也可发生。发病突然，枕部疼痛，眩晕明显，频繁呕吐，病变侧共济失调，可见眼球震颤。如病情继续加重，颅内压增高明显，极易发生枕骨大孔疝死亡。

5．辅助检查　脑CT扫描是脑出血最有效最迅速的确诊方法，其他检查有助于了解病因和病情及鉴别诊断。

（1）CT检查　脑出血后立即在病灶出现高密度影，同时还可以显示血肿的部位、大小，是否有脑组织移位，有无破入脑室。

（2）MRI检查　在脑出血急性期，禁止行MRI检查，因为MRI可以促使再出血。但在亚急性期以后，如果脑CT扫描不能明确诊断，或者脑CT扫描区有异常病变，可以进行MRI检查。MRI检查可以发现脑CT扫描不能发现的病灶，及协助鉴别诊断。

（3）腰穿检查　如无条件进行CT扫描，可行腰穿检查协助诊断脑出血。对病情不十分严重，无明显颅内压增高的患者可以慎重行腰穿检查，如有脑疝及小脑出血者禁做腰穿。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或体力劳动时发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，诊断不难。

2．鉴别诊断　少量出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别。另外，高血压脑出血还要与脑室出血、蛛网膜下隙出血、瘤卒中、高血压危象、高血压脑病等进行鉴别。

【治疗】

1．内科治疗

（1）降低颅内压　临床上常用甘露醇，成人每次用20%～25%甘露醇100～150ml，30min内静脉注完。6h后可重复使用1次。另外，还常用甘油及利尿剂。

（2）降血压治疗　脑出血病人大多数伴有不同程度的高血压，并对脑出血的病情有加重作用，故应该积极进行降压治疗。但降压治疗不宜过低，一般使血压降至病前水平即可。

（3）抗感染　对于严重瘫痪、意识障碍等，在发病时积极运用抗生素防治感染。

（4）保持呼吸道通畅及水电解质及酸碱平衡。

2．外科治疗

（1）手术目的　在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。

（2）手术适应证　目前脑出血的手术适应证还存有争议，但大多数人接受的手术适应证大致如下。

1）出血后保留一定程度的意识、神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现并不明显，说明原发性损伤还有逆转的可能，病情恶化与颅内压增高有关。此时应积极考虑手术治疗，可以挽救生命。

2）小脑出血，一般考虑手术治疗。但如果出血量少（＜10ml），可以保守治疗。

3）出血原因不明，疑为血管畸形、动脉瘤，宜行手术探查。

（3）手术时机　大多数病人在出血后早期内死亡，超早期手术（7h内）及时减轻了血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，死亡率低，预后好。对于发展缓慢的血肿，病情稳定者，也可择期手术。

（4）手术方法　①开颅清除血肿；②穿刺吸除血肿，利用CT导向或立体定向技术，将穿刺针或吸引管置于血肿中，将血肿吸除。

二、脑室内出血

【概述】

脑室内出血是指由非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率高，占颅内出血的40%。分为原发性脑室内出血和继发性脑室内出血。

原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下1．5cm以内出血。引起原发性脑室内出血的原因依次为动脉瘤、高血压动脉硬化、脑底异常血管网症、脑动脉畸形。

继发性脑室内出血是指室管膜下1．5cm以外的脑实质出血破入脑室。

【临床表现】

1．症状体征　多数病人在发病前有明显的诱因，如情绪激动、用力活动、大便等。多为急性起病。临床表现与出血部位和出血量多少有关，轻者可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激征等。重者表现为意识障碍、癫痫发作、高热、肌张力增高、病理反射阳性等症状。晚期可出现脑疝、去脑强直、上消化道出血、急性肾功能衰竭而死亡。而继发性脑室内出血除了以上表现外，还有原发出血灶的症状。

2．辅助检查

（1）CT检查　怀疑有脑室内出血的病人应尽早进行CT检查，对诊断原发性脑室内出血和继发性脑室内出血很有帮助。

（2）脑脊液检查　脑脊液为血性脑脊液。因腰穿有诱发脑疝，加重病情的可能，故应慎重选择此项检查。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现和实验室检查可以作出诊断。应与蛛网膜下隙出血、肿瘤卒中、脑出血破入脑室相鉴别。

【治疗】

恰当的治疗方法直接关系到病人的预后。脑室内出血包括内科治疗和外科治疗。

1．内科治疗　主要是指那些高龄伴有多器官衰竭、脑疝晚期的病人及出血量少病情轻的病人。治疗措施包括镇静、止血，减轻脑水肿，降低颅内压，防治并发症，改善脑功能。

2．外科治疗　对于大多数脑室内出血的病人都可以采用外科治疗。包括2种手术方法。

（1）脑室穿刺引流术　此术简单易行，安全有效，并发症少，对于各类型的脑室内出血均适用。手术宜尽早实施，一般7h内手术效果最好。

（2）开颅血肿清除术　对于继发性脑室内出血的患者，要考虑血肿清除术，但不同脑室内出血的手术适应证和手术方法不尽相同。