癫痫的外科治疗

第二节　癫痫的外科治疗

一、颞叶癫痫

【概述】

以颞叶前内侧基底部致痫灶为主引起的钩回发作称之为颞叶癫痫。它占所有癫痫病人的一半，为一种局限性癫痫；亦称为复杂部分癫痫或精神运动性癫痫。

目前研究表明，产生颞叶癫痫的因素除有海马与杏仁核硬化外，还有颞叶小血管病变、微小脓肿或肿瘤，局部萎缩、瘢痕、胶质细胞增生及神经元的变性等。小儿的致痫性惊厥被认为是最常见的病因。

【临床表现】

主要发生于青年人（10～20岁），且62%病人首次发作在15岁以前。

1．症状体征　单纯部分性发作的特点是自主神经症状，精神症状和（或）某些感觉现象（如嗅、听）。起源于海马杏仁核的开始常表现为一些奇怪的感觉，如有腹部上升感，恶心；常有恐惧、惊慌和（或）显著的自主神经症状，如肠鸣、嗳气、面色苍白、面部发胀、脸红等；复杂部分性发作往往以运动停止开始，随后出现典型的口－消化道自动症，也经常随之发生其他自动症；起源于外侧颞叶的癫痫发作常有听幻或视幻觉、错觉，睡梦状态、眩晕、视觉性感知障碍。

2．辅助检查

（1）颅骨X射线平片　可发现颞叶发育不良，患侧中颅窝底变小，个别慢长颞叶小肿瘤可以发现病理性钙化影等。

（2）CT及MRI检查　能确诊颞叶占位性病变或其他性质病变，如脑膜脑瘢痕、颞叶发育不全等；MRI扫描还能判定海马硬化。因此，应把影像学检查作为颞叶癫痫术前常规检查方法之一。

（3）脑电图检查（EEG）　是对本病定位的主要手段。一般头皮电极诊断率只可使l/4病人得到确诊，故通常加用咽部或蝶骨电极以提高诊断的准确率。此外，视频脑电图（VEEG）及脑电Holter能明显提高其诊断率。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　依据患者的临床表现、影像学检查（主要为CT及MRI）以及EEG检查，一般作出诊断并不困难。若CT和（或）MRI扫描与EEG不相一致，应多次反复检查EEG（包括长程EEG）或进行功能影像学检查，如正电子放射断层扫描（PET）或单光子发射断层扫描（SPECT）帮助诊断。

2．鉴别诊断　对于原因不明的特发性癫痫，应与颞叶癫痫进行鉴别。一般依据临床表现，EEG检查多能鉴别。不能判定者，可加做硬膜下皮层电极描记帮助区别。

【治疗】

1．药物治疗　必须首先经过药物治疗。常用药物有苯巴比妥、苯妥英钠（大仑丁）、丙戊酸钠、卡马西平等单独或联合使用。难治性癫痫经药物治疗无效考虑手术治疗。

2．手术治疗

（1）手术适应证　①药物治疗无效的难治性癫痫；②EEG证实痫灶位于一侧颞叶者；③CT及MRI提示一侧颞叶有结构性病变者；④一侧海马硬化。

（2）手术方式　①颞极切除、前颞叶切除；②选择性杏仁核、海马切除及颞叶外侧皮质切除。

二、额叶癫痫

【概述】

额叶癫痫是由额叶致痫灶导致的癫痫。其发病率仅次于颞叶癫痫，占第二位。多为结构性病变伴发的继发癫痫，少数为原因不明的特发性癫痫。

【临床表现】

1．症状体征　①通常发作时间较短；②起于额叶的复杂部分性发作，常伴有轻微的发作后意识混乱或不发生；③很快引起继发性全身性发作；④强直性或运动性姿势症状突出；⑤发病时常见复杂的手势性自动症；⑥当放电为两侧性时经常跌倒。

2．辅助检查

（1）CT/MRI检查　可以确定额叶结构性病变，如肿瘤、软化灶、脑部穿通畸形等。

（2）EEG　可发现一侧或双侧额部出现广泛性异常放电；反复检查可确定出致痫灶的部位与范围在一侧额叶局部。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据病人的临床表现、CT/MRI检查及EEG一般能作出诊断。

2．鉴别诊断　应与颞叶原发性癫痫相鉴别（见颞叶癫痫）。

【治疗】

1．有药物和手术治疗2种。药物治疗仍为基本治疗。

2．有额叶结构性病变伴发癫痫者，行结构性病变切除加致痫灶切除。

3．未见结构性病变的患者，经过长期系统药物治疗无效者，且痫灶只局限于额叶者，考虑额叶痫灶切除。