椎管内感染性疾病

时间：2023-05-11 理论教育版权反馈

【摘要】：1．全身或椎管内炎症　为本病主要病因。MRI检查发现椎管内肿瘤的表现。但有囊肿形成或不能排除椎管内肿瘤的病例，应行椎板切除椎管内探查术。如有急性感染征象或脑脊液细胞数增多时，则不宜手术。椎管内脓肿是指发生在硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙或脊髓内的急性化脓性感染。硬脊膜外脓肿发展迅速、病情危急，可在数小时至数日内使脊髓急性压迫而致病人完全瘫痪。

第三节　椎管内感染性疾病

一、脊髓蛛网膜炎

【概述】

脊髓蛛网膜炎是脊髓蛛网膜的一种慢性炎症。在某种因素的作用下，使蛛网膜逐渐增厚，与脊髓或神经根粘连，形成囊肿阻塞蛛网膜下隙，压迫脊髓，或影响脊髓血液循环，最终导致脊髓功能障碍。

1．全身或椎管内炎症　为本病主要病因。起病前常有发热或感冒、疖肿、结核、盆腔炎、脑膜炎、阑尾炎等全身感染，可由细菌和病毒引起。有报道结核性脑膜炎引起者最多见。

2．创伤　可为脊柱外伤，如脊柱骨折和脱位引起或脊柱脊髓手术后并发。

3．脊柱和脊髓本身病变　如脊柱结核，硬脊膜外、下脓肿，椎管内肿瘤，蛛网膜下隙出血，椎间盘脱出等，均可并发蛛网膜炎或治疗后遗有蛛网膜粘连。

4．化学药物的刺激　鞘内注入抗生素、各种对比剂、麻醉剂及其他化学药物等可以导致脊髓蛛网膜粘连。

尽管上述病因较多，但仍有相当一部分病例找不到病因，有人报道高达44%～66%。

【临床表现】

由于病变范围广泛且轻重程度不一，临床表现往往为多样性或反复性。

1．病史及病程　本病多为亚急性或慢性起病，病程可由数日至数年，最长者10年。症状时轻时重，常有缓解期，故在病程中病情可有波动，可有感冒、发热、外伤和手术史。

2．神经根刺激症状　神经根尤其是后根刺激症状呈最常见的首发症状。表现为自发性疼痛，往往范围较广而不局限在1～2个神经根。

3．感觉障碍　为第二位的最常见症状，感觉障碍为脊髓传导束损害症状，多在脊髓后根激惹症状后数日，甚至数年才出现。体检发现感觉障碍平面多不明显，分布也不规则，比较零乱，与运动障碍常不一致。

4．运动障碍　表现为进行性肌力减退。颈段病变表现为上肢下运动神经元弛缓性瘫痪及双下肢上运动神经元痉挛性瘫痪。胸段病变表现为双下肢上运动神经性瘫痪。腰骶部以下节段，出现双下肢弛缓性瘫痪并有不同程度的肌萎缩。

5．直肠、膀胱功能障碍　出现较慢或不明显，有间断性尿潴留或尿失禁。

6．辅助检查

（1）腰椎穿刺　腰穿脑脊液压力正常或低于正常，奎肯（Quecken－stedt）试验有部分或完全阻塞者占3/4。脑脊液蛋白含量均有不同程度的增高，增高的程度与病变的节段无明显关系。这一点与椎管内肿瘤脑脊液蛋白含量变化有所不同，后者病变部位越低蛋白量越高。少数病例可见白细胞数增多。

（2）X射线检查　脊柱平片多无异常发现。

（3）MRI检查　可见脊髓神经根分布不均匀，呈束状分布。MRI矢状位及轴位T₁、T₂像显示炎症早期脊髓增粗，蛛网膜下隙变窄；晚期脊髓不同程度的萎缩，蛛网膜粘连、肥厚及蛛网膜囊肿形成。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　脊髓蛛网膜炎的诊断比较困难。临床上从以下几个方面全面分析，也许可能获得较正确的诊断。

（1）发病前的感染或外伤史　在受凉或感冒发热以及全身的感染性疾病后，或者轻度劳累后出现症状或使症状加重。

（2）脊髓后根刺激症状　表现为神经痛或束带感。引起神经根症状的椎管内病变较多，但脊髓损害症状合并多个神经根受累时，往往是脊髓蛛网膜炎的临床特点。

（3）有发作加重和缓解的波动病程　这一点被认为是区别椎管内肿瘤的重要特点。

（4）脊髓症状多样化　侵犯范围且不规则，病变水平的确定往往比较困难，感觉障碍分布不规则，有节段性感觉障碍。

（5）脑脊液检查　脑脊液白细胞增多，蛋白含量增高，与椎管内阻塞程度及病变节段高低不定一致。

2．鉴别诊断　本病应与以下几种疾病相鉴别。

（1）椎管内肿瘤　肿瘤发展缓慢，无明显原因症状进行性加重，常有脊髓半横断损害综合征（Brown－sequard′s syndrome）或横贯性脊髓损害的表现，脑脊液细胞数不增多，而蛋白含量增高。MRI检查发现椎管内肿瘤的表现。

（2）椎间盘突出　一般中老年期发病，多有外伤史，突然发病，以腰骶部和颈段发生率高。在腰骶部多为一神经根受累；在颈胸段或腰段中央型者，可引起脊髓或马尾神经受累。CT或MRI可以确诊此病。

利用CT和MRI排除以上疾病并不困难。

【治疗】

1．非手术治疗　首选考虑非手术疗法，一般采用综合治疗。对于早期轻症病例经过治疗，症状可以消失或减轻。其具体措施如下。

（1）激素　虽然认为鞘内注射地塞米松能治疗蛛网膜炎，但由于其本身也是引起蛛网膜炎的原因之一，因此临床上多采用静脉滴注的方法。地塞米松每日10～20mg或氢化可的松100～200mg，2～4周后逐渐减量停药，必要时重复应用。

（2）抗生素　有急性感染症状如发热使症状加重时，可使用青霉素、头孢类抗生素或其他抗生素。

（3）维生素　如维生素B₁、维生素B₂或烟酸等。

（4）神经营养药　如神经节苷脂、神经生长因子等。

（5）针刺、按摩，加强功能锻炼。

2．手术治疗

（1）手术适应证　仅适用于局限的粘连或有囊肿的病例。在弥漫性粘连的病例中，供应脊髓的血管和软脊膜粘连纠缠在一起，试图分离这些粘连将会造成脊髓和血管的进一步损伤。晚期形成严重的粘连，神经实质有变性，也非手术所能解决。即使勉强进行手术，又有重新粘连的可能。但有囊肿形成或不能排除椎管内肿瘤的病例，应行椎板切除椎管内探查术。如有急性感染征象或脑脊液细胞数增多时，则不宜手术。

（2）手术方法　在切除椎板后，观察硬脊膜搏动是否正常，有无肥厚。切开硬脊膜时，要尽量保持蛛网膜完整，观察粘连情况，根据具体情况进行分离，切勿强行分离。

二、椎管内脓肿

椎管内脓肿是指发生在硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙或脊髓内的急性化脓性感染。以硬脊膜外脓肿较为多见，硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿极少见。

（一）硬脊膜外脓肿

【概述】

硬脊膜外脓肿发展迅速、病情危急，可在数小时至数日内使脊髓急性压迫而致病人完全瘫痪。故一般认为，临床上一旦确诊为硬脊膜外脓肿，应进行急诊手术。

常继发于周身部位的感染灶，其原发感染可以为邻近或远隔部位的皮肤和皮下组织感染，如疖肿、痈和伤口化脓感染等。也可由各脏器感染如肺脓肿、卵巢脓肿和腹膜炎等或由全身败血症引起。

其传播途径主要有如下几种方式。

1．附近或远隔部位感染灶经血行或淋巴传播至硬脊膜外腔。

2．感染也可从脊柱周围化脓性感染直接蔓延扩散而来；如脊柱化脓性骨髓炎、先天性皮毛窦合并感染等。

3．与脊柱相通的开放性外伤、异物及腰椎穿刺或硬脊膜外麻醉造成的感染引起。

以上各种感染传播中，以血行播散最为常见。皮肤疖、痈为最主要的原发感染灶，约占1/3。致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌，少数为革兰阳性双球菌、革兰阳性链球菌及乙型溶血性链球菌。脓肿的部位以中、下胸段及腰段最常见，因此处硬脊膜外间隙较宽，并富有脂肪组织和静脉丛，由于静脉丛血流缓慢，脂肪组织抗感染能力差，故容易形成脓肿。

【临床表现】

多呈急性发病过程，全身感染及中毒症状多较为突出，如高热、寒战，血液检查白细胞明显增高，之后出现脊髓损害症状。一般分为3期。

1．脊椎痛与神经根痛期　感染部位的脊椎时有剧烈的疼痛，有的局部皮肤水肿，神经根受累时则出现相应节段神经根痛症状。

2．脊髓功能障碍期　此期发生双下肢无力、麻木，病变水平以下感觉减退以及括约肌功能障碍。检查有双下肢腱反射亢进及病理反射。本期过程较短，仅数小时至数天。

3．完全麻痹期　自脊髓功能障碍出现后，很快出现脊髓横贯性损害症状，表现双下肢弛缓性瘫痪、感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　对有化脓感染史特别是皮肤感染的病人，起病急，有寒战、高热、白细胞增高，甚至有败血症的症状，数小时数日后发生严重的局限性背痛或放射性痛。检查脊椎有叩痛或附近皮肤有凹陷性水肿者，应考虑硬脊膜外脓肿可能性，如出现早期脊髓功能障碍，诊断并不困难，关键是早期诊断。对脊椎疼痛者，要特别注意。

脊柱X射线平片多无改变；脊髓造影可见椎管内梗阻并有充盈缺损。MRI显示病变呈长T₁、长T₂，增强扫描可有环行增强，可以确诊本病。

2．鉴别诊断　在神经症状出现之前，需与急性化脓性脑膜炎及慢性脊柱炎相鉴别，通过详细检查，不难作出判断；在神经症状出现之后，则需与下列疾病相鉴别。

（1）急性横贯性脊髓炎　其特点是无化脓感染等，有低热、白细胞计数略高或正常，无棘突压痛或压痛不明显；脑脊液无色清亮，细胞数可稍增高，蛋白含量正常。

（2）椎管内转移瘤　发病年龄较大，有时可找到原发肿瘤灶，脊柱平片有时有骨破坏。全身一般情况差，可有贫血。

（3）脊柱结核　既往有腰痛史，体检发现脊柱后突，脊柱X射线平片有骨改变。