颅内非特异性感染

第一节　颅内非特异性感染

一、硬膜外脓肿

【概述】

硬膜外脓肿是指局限于颅骨与硬脑膜之间的脓肿。常见的致病菌为葡萄球菌和链球菌。感染的途径主要有2种，一种是直接感染，另一种是血行感染。

【临床表现】

1．急性期常有畏寒、发热等全身反应和与硬膜外脓肿所在部位一致的局限性头痛，慢性期症状反而减轻。

2．继发于额窦炎者常有额部头皮水肿以及额部头痛与叩击痛；继发于中耳炎、乳突炎者，可有乳突部皮肤的水肿与压痛。

3．辅助检查　①头部CT扫描，在颅骨内板下方、脑外出现梭形低密度区，范围比较局限。增强扫描有明显的带状强化；②血常规，周围血中性粒细胞数量上升。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、临床表现和头部CT资料可诊断。

【治疗】

做钻孔引流术彻底排除脓肿。同时应对原发病灶进行根治手术。

二、硬膜下脓肿

【概述】

脓液累积于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔，脓肿的扩展范围常比较广泛，沿一侧大脑表面扩展，有时蔓延到对侧，其至侵犯到脑底面，产生严重的后果。常见的致病菌是链球菌和葡萄球菌。感染途径多数是邻近感染扩展的结果，经血行传播引起的较少见。

【临床表现】

1．症状体征　硬脑膜下脓肿除原发性感染灶的症状外，病人常有头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷、脑膜刺激征。如形成血栓性静脉炎可造成失语、偏瘫、癫痫。

2．辅助检查　头部CT扫描，一侧大脑凸面的硬脑膜下脓肿表现为靠近颅骨内板范围广泛的新月形低密度区，邻近脑组织水肿。增强扫描可出现边界清楚、厚度均匀的细强化带，位于硬脑膜下积脓处和脑表面之间。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、临床表现、头部CT或MRI的典型表现，诊断可以成立。

【治疗】

全身使用抗生素，及时进行脓肿引流手术，待病情稳定后处理原发病灶。

三、脑脓肿

【概述】

脑脓肿是化脓菌侵入脑内引起的化脓性炎症和局限性脓肿。可发生在脑内任何部位，脑脓肿多单发，也有多发。可发生于任何年龄，以中青年占多数。

按病因和感染源不同分为4类。

1．耳源性与鼻源性脑脓肿　耳源性脑脓肿最多见脑脓肿的2/3。继发于慢性化脓性中耳炎、乳突炎。

2．血源性脑脓肿　约占脑脓肿的1/4。多由于身体其他部位感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成脑脓肿。

3．外伤性脑脓肿　多继发于开放性脑损伤，尤其战时的脑穿透性伤或清创手术不彻底者，致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿。

4．隐源性脑脓肿　原发感染灶不明显或隐蔽、机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。隐源性脑脓肿实质上是血源性脑脓肿的隐蔽型。

【临床表现】

脑脓肿病人一般表现急性全身感染、颅内压增高和局灶定位3类征象。

1．全身及颅内感染症状　病人除有原发感染灶症状外，病变初期表现发热、头痛、呕吐、困倦、全身无力及颈部抵抗等全身及颅内感染症状。

2．颅内压增高症状　临床急性脑膜炎的症状逐渐消退，而随着脑脓肿包膜形成和脓肿增大，颅内压再度增高且加剧，甚至可导致脑疝形成或脓肿破溃，使病情迅速恶化。危重者如不及时救治，可因此死亡。

3．病灶症状　根据脑脓肿性质和部位出现不同的局灶定位症状。由于脑脓肿周围脑组织炎症水肿较重，局灶症状往往出现较早且明显。

4．辅助检查

（1）X射线平片　X射线平片可显示颅骨与鼻旁窦、乳突的感染灶。外伤性脑脓肿可见颅内碎骨片和金属异物。

（2）CT及MRI　CT可显示脑脓肿周围高密度环形带和中心部的低密度改变。MRI对脓肿部位、大小、形态显示的图像信号更准确。由于MRI不受骨伪影的影响，对幕下病变检查的准确率优于CT。CT和MRI能精确地显示多发性和多房性脑脓肿及脓肿周围组织情况。

【诊断与鉴别诊断】

依据病人原发化脓感染病史、开放性颅脑损伤史，随后出现急性化脓性脑膜炎、脑炎症状及定位症状，伴头痛、呕吐或视神经盘水肿，应考虑脑脓肿的存在。结合辅助检查诊断多不难。

【治疗】

脑脓肿的处理原则是在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。应进行积极有效的治疗。

1．抗感染　针对不同种类脑脓肿的致病菌，选择相对应的细菌敏感的抗生素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者．则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血－脑屏障的抗生素。

2．降颅压治疗　因脑水肿引起颅内压增高，常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。

3．手术

（1）穿刺抽脓术　此法简单易行，对脑组织损伤小。适用于脓肿较大、脓肿壁较薄、脓肿深在或位于脑重要功能区，婴儿、年老或体衰难以忍受手术者，以及病情危急、穿刺抽脓作为紧急救治措施者。

（2）导管持续引流术　为避免重复穿刺或炎症扩散，于首次穿刺脓肿时，脓腔内留置一内径为3～4mm软橡胶管，定时抽脓、冲洗、注入菌素或对比剂，以了解脓腔缩小情况，一般留置7～10d。目前CT立体定向下穿刺抽脓或置导管引流技术更有其优越性。

（3）切开引流术　外伤性脑脓肿、伤道感染、脓肿切除困难或颅内有异物存留，常于引流脓肿同时摘除异物。

（4）脓肿切除术　最有效的手术方法。对脓肿包膜形成完好，位于非重要功能区者；多房或多发性脑脓肿、外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者，均适于手术切除。脑脓肿切除术的操作方法与一般脑肿瘤切除术相似。术中要尽可能避免脓肿破溃，减少脓液污染。

四、化脓性脑膜炎

【概述】

化脓性脑膜炎最常见的致病菌有脑膜炎双球菌、嗜血流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。感染途径有直接蔓延、开放性损伤、血型播散等。

【临床表现】

1．全身感染症状　畏寒、发热、全身不适等。

2．神经系统症状及体征　头痛、呕吐、项强、烦躁不安、谵妄、昏睡，甚至昏迷。可伴有全身性或局灶性抽搐。

3．辅助检查

（1）头部CT增强扫描　可见脑膜呈线状强化。

（2）MRI检查　在病变早期可见脑膜和脑皮层呈条状信号增强。

【诊断与鉴别诊断】

根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征和脑脊液中炎症性的变化，头部CT或MRI增强扫描出现脑膜线状强化即可诊断与鉴别诊断。

【治疗】

1．采用相应的抗生素进行治疗　如果全身给药效果欠佳，可结合鞘内给药。在充分使用抗生素情况下给予肾上腺皮质激素，有助于控制脑水肿相减轻炎症反应。

2．并发症及后遗症　化脓性脑膜炎的常见并发症包括硬脑膜下积液、硬脑膜下脓肿、脑脓肿等。后遗症包括癫痫、脑积水等。