右心房肥大的心电图诊断标准

第二节　二尖瓣狭窄

【概述】

急性风湿热是二尖瓣狭窄最主要的病因，占病人总数的80%～90%。其他原因很少见，包括二尖瓣瓣环和瓣叶严重钙化、类癌、心脏肿瘤和心内膜纤维化等。二尖瓣狭窄分为4种类型：隔膜型、隔膜增厚型、隔膜漏斗型、漏斗型。正常成年人二尖瓣瓣口面积4～6cm²。若瓣口面积小于1．5cm²即可产生血流障碍。瓣口面积缩小至1cm²时，血流障碍更加严重，左心房压力升高，左心房逐渐扩大，肺静脉和肺毛细血管扩张、淤血，造成肺部慢性梗阻性淤血，影响肺泡换气功能，肺毛细血管压力升高到40mmHg（5．33kPa），即可产生急性肺水肿。

【临床表现】

1．症状体征

（1）临床症状　取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积缩小至2．5cm²左右，心脏听诊虽有二尖瓣狭窄杂音，静息时可无症状出现。当瓣口面积小于1．5cm²时，会出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状，其轻重程度与活动量大小有关。剧烈活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，可诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。肺淤血引起的咯血为痰中带血，急性肺水肿引起的咯血为血性泡沫痰液。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。

（2）常有面颊与口唇轻度发绀，即所谓二尖瓣面容。可在心尖部扪及舒张期震颤。心尖区闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音，胸骨左缘第3，4肋间常可闻及二尖瓣开瓣音，肺动脉瓣区第二心音常增强。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的病例，在胸骨左缘第2，3或4肋间可闻及舒张早期高调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。右心衰竭病人可出现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。

2．辅助检查

（1）心电图　轻度狭窄，心电图可正常。中度以上狭窄，电轴右偏，P波增宽，呈现双峰或电压增高。肺动脉高压病例，可出现右束支传导阻滞或右心室肥大。

（2）X射线胸片检查　轻度狭窄可无异常。中度以上狭窄常见到左心房扩大，有时可见双房影。主动脉结缩小，肺动脉段隆出，左心房隆起，肺门区血管影纹增粗。侧位片可见左心房向后压迫食管。肺间质水肿的病例，在肺野下部可见横向线条状阴影，称为Kerley线。长期肺淤血的病例可呈现致密的粟粒形或网形阴影。

（3）超声心动图　可直接呈现二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小、左房扩大，并可检查左房内有无血栓形成、瓣膜钙化以及估算肺动脉压力增高程度。

（4）心导管检查　一般不需做，只在临床症状与客观体征不相符或老年病人与心绞痛病人，为明确有无冠状动脉病变时，才行心导管检查。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据病史、体征，结合X射线胸片、心电图，特别是超声心动图可作出诊断。

2．鉴别诊断　需与二尖瓣关闭不全、心房黏液瘤等相鉴别。超声心动图可明确。

【治疗】

外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，矫治瓣膜病变，解除左心房排血障碍，缓解症状改善心功能。

1．手术适应证　无症状或心脏功能Ⅰ级者不主张手术治疗，定期复查。心功能Ⅱ级以上均应手术治疗。

2．手术治疗

（1）闭式二尖瓣交界分离术　通常经左胸后外侧第5肋间切口，术者用右手食指经左心耳切口检查二尖瓣瓣叶和瓣口情况，将二尖瓣扩张器经左心室心尖插入，通过瓣口分次扩张。怀疑有左心耳血栓或左心耳细小无法容纳手指者，可采用右侧途径，经右前胸第4肋间切口，解剖房间沟，经左心房切口放入食指和右径二尖瓣扩张器进行分离。由于直视手术的安全性明显提高和经皮球囊扩张术的广泛应用，目前此术式已很少应用。

（2）直视二尖瓣交界切开术　通常采用正中切口，在体外循环下进行。经房间沟切开左心房，显露二尖瓣，切开融合交界，扩大瓣口和切开、分离黏着融合的腱索和乳头肌，改善瓣膜活动度。如有左心耳血栓，可作荷包缝合左心耳。

（3）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术　多与外科手术相比，具有病人痛苦少，容易接受，恢复快，花费少的优点。目前已基本取代闭式二尖瓣交界分离术。将1～2个能充气的球囊经房间隔穿刺送入左心房并跨过狭窄的二尖瓣，导管到达位置后，球囊充气，撕裂融合的二尖瓣交界。

（4）二尖瓣置换术　适用风湿性二尖瓣狭窄，风湿热反复发作，二尖瓣瓣叶及其瓣下结构有严重病变，症状明显，心功能Ⅲ级以上。采用正中切口，体外循环下进行。沿房间沟切口或右房－房间隔切口，剪除二尖瓣及瓣下结构或保留二尖瓣瓣下结构，应用人工机械瓣膜或生物瓣膜缝合在瓣环上。二尖瓣机械瓣置换术后需终身抗凝治疗，生物瓣置换需抗凝6个月。