二尖瓣关闭不全和二尖瓣反流

第三节　二尖瓣关闭不全

【概述】

二尖瓣结构在解剖和（或）功能上的任何异常都可导致其功能障碍并引起二尖瓣关闭不全。风湿性二尖瓣关闭不全在发展中国家较为多见，黏液退行性病变在西方发达国家成为二尖瓣关闭不全的最主要原因，以及冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的乳头肌缺血或坏死引起的二尖瓣关闭不全也占相当的比例。当风湿性心脏病累及二尖瓣时，二尖瓣的1个或2个瓣叶发生短缩、僵硬、畸形和卷曲或者出现腱索和乳头肌的短缩、融合，乳头肌的浸润，二尖瓣瓣环扩大。黏液退行性变、感染性心内膜炎、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等均可造成二尖瓣关闭不全。

【临床表现】

1．症状体征

（1）病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。

（2）心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区闻及全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，第一心音减弱或消失。晚期病例可出现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。

2．辅助检查

（1）心电图　轻者心电图可正常。重者出现电轴左偏，二尖瓣型P波，左心室肥大和劳损。

（2）X射线胸片检查　左心房、左心室明显扩大。侧位片可见食管受压向后移位。

（3）超声心动图　可显示二尖瓣关闭不全的严重程度，二尖瓣结构的形态，左室功能及伴发的瓣膜病理改变。

（4）心导管检查及心血管造影　一般不做，对于临床表现与体征不成比例的病人，为了排除无症状的冠心病和精确的测定反流量，可考虑做心导管及心血管造影检查。

（5）放射性核素心血管造影检查　用于二尖瓣关闭不全的病人，可评价二尖瓣反流分数及左、右心室的容积和收缩功能。该方法还被用于随访检查。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据病史、体征，结合X射线胸片、心电图及超声心动图可作出诊断。

2．鉴别诊断　需与二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、感染性心内膜炎等相鉴别。超声心动图可明确。

【治疗】

1．内科治疗　主要是应用血管扩张剂，降低左室后负荷。如果低血压存在，应用主动脉球囊反搏可提高血压，降低后负荷。外科手术治疗的目的是缓解症状，中止或预防左室功能障碍的发展以及心律失常的发生。

2．外科治疗

（1）手术适应证　二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时应在体外循环下行手术治疗。

（2）手术治疗

1）二尖瓣修复成形术　利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能。包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。一般来说，二尖瓣修复的临床结果优于二尖瓣置换。修复术后血栓栓塞、出血并发症和感染性心内膜炎的发生率低于二尖瓣置换，术后生存率高于二尖瓣置换。缺点是术中修复不成功需要置换或晚期需要行二尖瓣置换术。

2）二尖瓣置换术　正中切口，体外循环下进行。沿房间沟切口或右房－房间隔切口，剪除二尖瓣及瓣下结构或保留二尖瓣瓣下结构，应用人工机械瓣膜或生物瓣膜缝合在瓣环上。二尖瓣机械瓣置换术后需终身抗凝治疗，生物瓣置换需抗凝6个月。