外伤性气管支气管破裂

第七节　外伤性气管支气管破裂

【概述】

气管、支气管破裂多发生于严重的挤压伤，如塌方、车轮碾伤、车祸撞伤等闭合性胸部损伤。其机制为：①胸廓横径突然增大，两侧同时向外牵拉，使左右支气管在隆凸部位处于紧张状态，压力超过一定的限度即发生破裂；②受伤时紧急屏气，声门完全闭合，气管内压力突然升高，冲击管壁，致使气管或支气管的软骨环破裂；③所谓的减速运动伤。人体前后突然受到暴力时，悬垂的肺脏由前向后、向两侧运动。由于气管和主支气管位置比较固定，可突然受到牵拉而撞击到脊柱的两侧缘，产生一种剪切力，致使主支气管裂伤或完全断裂。常见的破裂部位是距隆凸2．5cm以内的左右主支气管，两侧发生率无明显差异。极少见隆凸部破裂并累及两侧主支气管。破裂的范围，轻者仅膜部撕裂，重者可造成气管或支气管完全横断或不规则裂伤，或撕裂多个软骨环。刃器刺伤、子弹和弹片贯通伤，可直接造成气管、支气管破裂，损伤部位与伤道一致。这类损伤常合并周围大血管的损伤，伤情多很严重，往往迅速死亡。

【临床表现】

1．呼吸困难　是气管或支气管破裂的突出症状，严重的呼吸困难常伴有发绀。引起呼吸困难的主要原因有：①气管破裂引起的单侧或双侧气胸；②血液或分泌物堵塞下呼吸道；③并发肺挫伤；④受伤的气管或支气管黏膜水肿或血肿。

2．咯血　伤后早期常有咯血，咯血量多为少量至中量，罕有大量咯血者，有时为泡沫样血痰。

3．张力性气胸　若支气管裂口与胸膜腔相通，可迅速发展成为张力性气胸。也有裂口发生在纵隔内，引起纵隔气肿，此时如两侧纵隔胸膜破裂，纵隔胸膜起活瓣作用而出现双侧张力性气胸。

4．皮下和纵隔气肿　是气管或支气管破裂的常有症状，常常起始于颈前胸骨切迹上方的皮下，并迅速向颈、胸及腹部蔓延，引起广泛而严重的皮下气肿。

5．气管或支气管裂口与胸膜腔不相通或不甚相通，则可无气胸或纵隔气肿。胸廓下陷，气管移向患侧，患侧胸廓呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失。X射线片显示肺不张，纵隔向患侧移位，膈肌抬高。继发感染则形成肺脓肿、支气管扩张。

【诊断与鉴别诊断】

1．严重的胸部闭合性损伤若伤后很快出现呼吸困难、咯血、气胸、纵隔及皮下气肿，经充分闭式引流及负压吸引仍有大量气体引出。

2．胸部摄片有肺萎缩、肺坠落征、纵隔气肿，支气管碘油造影显示支气管中断。

3．CT检查可发现气管、支气管连续性中断，断端移位。

4．对于怀疑有气管支气管断裂的患者在病情允许的情况下行支气管镜检查是提高支气管断裂的诊断准确性的可靠方法，此检查不但可以明确诊断，还可以确定损伤的部位和程度，对于治疗具有指导意义。

【治疗】

1．紧急处理　①首先进行胸腔穿刺和肋间插管胸腔闭式引流术，解除张力性气胸对病人生命的威胁；②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术，不仅有助于气道内积血和分泌物的清除，还可避免因声门关闭而致气管支气管内压力上升，减轻气管支气管裂口的漏气，进而减轻气胸、皮下气肿和纵隔在气肿的程度；另外，便于行纤维支气管镜检查；③输血、补液及抗休克治疗。

2．早期气管支气管修补术　适应证：①张力性气胸经胸腔闭式引流或负压吸引，呼吸困难无明显改善，肺仍不能复张，疑有气管、支气管破裂者，即使没有X射线检查或气管镜检查确认，亦应立即手术探查；②支气管镜检查明确支气管裂口＜1cm，经闭式引流肺能及时复张并可持续保持者，可暂不手术，严密观察。

3．后期处理　慢性伤员，有的气管或支气管已形成瘢痕狭窄，需做气管或支气管成形术。破裂的支气管周围被瘢痕组织包绕，断端都已回缩，术中必须充分暴露，经肺门部仔细解剖，避免误伤肺门部大血管或支气管残端。远端支气管残端游离后，切开残端可见管腔内充满胶冻状黏液。用导管吸尽黏液后，置入气管导管充气，如肺能随之扩张，表明肺组织良好，功能正常，可进行支气管断端吻合。如肺已长期感染或不张，切开支气管残端时有大量脓液溢出，则只能做肺切除术。