腹部损伤致腹内脏器破裂

第八节　胸腹联合伤

【概述】

胸腹联合伤是胸部外伤中比较严重和复杂的一种，休克发生率高达60%，死亡率达25%～35%。战伤中，致伤原因多为弹片伤或枪弹伤。在平时，以车祸、挤压、高处坠落等钝性伤多见，且多为闭合伤。锐器刺伤、火器伤等开放性伤少见。

开放性伤时由于弹片、枪弹或刃器直接穿透胸壁、膈肌和腹壁，在伤道经过的全程造成多种脏器同时损伤。闭合性损伤发生于上腹部或下胸部，突然强力挤压或撞击，使胸腔或腹腔内压力骤升，造成胸内或腹内脏器破裂。

胸腹联合伤右侧多于左侧，双侧同时损伤者少见。任何第4肋以下的穿透伤，均可能有膈肌及腹内脏器损伤的可能。在右侧，常伤及肝、胆；在左侧，常伤及胃、脾、肾、结肠、胰腺、小肠等。因此，不论开放性或闭合性胸腹联合伤，都可能发生心、肺、大血管损伤，膈肌破裂，肝、脾破裂，胃肠破裂等，造成呼吸循环功能紊乱和严重的胸腹腔污染。

【临床表现】

胸腹联合伤临床表现为严重呼吸困难、发绀和休克，兼有胸部和腹部症状。胸部损伤的主要表现为血、气胸，纵隔移位，咯血，皮下气肿等。腹部损伤的主要表现为内出血、呕血、便血、血尿、腹膜刺激症状以及血压下降、脉速、血红蛋白持续降低。胃肠等空腔脏器破裂时，有腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、压痛及反跳痛。

【诊断与鉴别诊断】

胸腹联合伤牵扯脏器众多，症状和体征各不相同，临床表现复杂，必须认真询问病史，详细进行体检和伤道检查，并进行必要的辅助检查以明确诊断。

一般认为，若胸部损伤出现腹部症状或腹部损伤出现胸部症状，应考虑到胸腹联合伤的可能。X射线检查若发现血气胸、肋骨骨折、膈下游离气体，胸内有胃、肠等疝入，可以明确诊断。但是约30%的膈肌破裂和腹内脏器损伤的病人无X射线阳性发现。腹腔穿刺简单可靠，准确率可达79．8%。有条件时，应作超声检查。凡有以下情况时，应怀疑有胸腹联合伤，以免延误诊断：①腹部损伤并有呼吸困难、发绀或纵隔移位者；②胸部损伤后，腹部渐塌陷，胸部听到肠鸣音；③经背部伤口或胸腔闭式引流管流出消化道内容物；④胸部X射线片或口服水溶性对比剂检查，发现腹内脏器疝入胸腔者；⑤胸背部、肩部或臀部多处非贯通伤，又有腹部脏器伤的证据者。

【治疗】

1．急救处理　①改善呼吸功能：给氧，采用斜坡位，保持呼吸道通畅。包扎胸部开放伤口，纠正反常呼吸运动。行肋间神经封闭或颈封。做胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流。②恢复有效血液循环：输血、输液或输血浆代用品。行心包穿刺，解除心包填塞。控制出血，酌情使用升压药。③预防和控制感染：使肺充分膨胀；胃肠减压，防止加重污染，使用大剂量抗生素。④处理合并伤：对合并颅脑损伤、四肢骨折等进行适当处理，如包扎固定等。

2．手术治疗　手术的主要目的是：①终止威胁生命的出血；②缝合破裂的脏器；③清理挫伤严重的组织；④整复疝入胸内的腹部脏器，修补破裂的膈肌；⑤缝合胸部伤口，解除呼吸功能障碍。关于胸腹联合伤手术径路的选择，目前认为应优先选择腹部径路。至于合并下腹部脏器损伤者，应以胸腹分别切口为好，尽量避免胸腹联合切口。