食管癌及食管胃交界癌

第四十一章　食管癌及食管胃交界癌

【概述】

食管癌在我国发病率仅次于胃癌，占所有恶性肿瘤的2%。解剖上食管癌可分为颈段、胸上段、胸中段、胸下段食管及食管胃交界癌。早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见。中、晚期食管癌可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。其中髓质型恶性程度最高，占中晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可向腔内外扩展，累及食管周径的全部或大部，食管周围结缔组织均可受累。食管癌以鳞状细胞癌最多见，约占95%，腺癌约占5%，未分化癌少见。食管上、中段癌绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。食管癌的扩散方式主要有直接浸润、淋巴结转移及血行转移。

【临床表现】

1．食管癌的早期症状　①胸骨后烧灼样或针刺样疼痛，吞咽时明显；②食物下行缓慢，有滞留感；③咽部异物感；④进食后剑突下或上腹部饱胀不适、疼痛感。

2．食道癌的中期症状　进行性吞咽困难，可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。梗阻严重时可有进食后呕吐、体重减轻甚至脱水。有时癌组织坏死脱落，梗阻症状可暂时缓解。

3．食道癌的晚期症状

（1）癌肿侵犯喉返神经可引起声音嘶哑，侵犯膈神经可引起膈肌麻痹，侵犯气管可引起咳嗽、呛咳，穿透器官或支气管则发生食管气管瘘，表现为进食后呛咳不止、肺炎、呼吸困难、高热。

（2）极度消瘦、衰竭、恶病质。

4．影像学表现

（1）食管钡餐检查　早期可见黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断，小的结节状充盈缺损，食管壁僵硬，蠕动中断。中晚期可见明显的食管壁局部僵硬，黏膜紊乱、中断和破坏，管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常。

（2）CT检查　局部食管壁厚度超过5mm，与周围器官分界模糊，或腔内可见肿块影。

5．胃镜检查　食管黏膜糜烂、脓苔、溃疡形成，局部出血，管壁僵硬、狭窄。活检可查到癌细胞。

【诊断与鉴别诊断】

根据典型的进行性进食不畅病史、食管钡餐检查结果特别是胃镜检查结果，中晚期食管癌较易做出明确诊断。早期食管癌症状不典型，需与咽炎、食管功能性疾病等相鉴别，低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效，胃镜下碘染色对早期食管癌的诊断也具有重要意义。CT检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系，明确肿瘤外侵的范围及程度。另外，食管癌还需与食管平滑肌瘤、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大或炎性包块相鉴别。

【治疗】

1．手术适应证　①凡肿瘤在Ⅲ期以下，无远处转移或其他禁忌者，均应进行手术治疗；②锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌证，若肿瘤范围不大，手术时可将锁骨上淋巴结一并切除，术后给予纵隔及颈部放疗，部分患者可取得良好的效果；③放射治疗后复发，一般情况好，无远处转移者；④复发性食管残端癌，其他部位无转移；⑤病变长度不是影响手术的主要因素，需结合肿瘤对食管轴线的影响及病变周围软组织包块的情况全面考虑。

2．手术入路　取决于病变部位、手术方式及医师的经验和习惯。左胸后外侧切口适合于绝大多数下胸段食管病变（包括贲门癌）。左后外侧开胸加颈部切口适用于上胸段食管癌。由于淋巴结的清扫数目与食管癌的预后密切相关，左侧开胸不利于淋巴结的清扫，因此目前倾向于经右胸、上腹径路切除病变及清扫淋巴结，必要时加颈部切口。