第二节 甲状腺功能亢进
【概述】
甲状腺功能亢进简称甲亢，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。按其病因不同分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，病人年龄多在20～40岁。腺体表现为弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。继发性甲亢较少见，常继发于结节性甲状腺肿，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状，年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，无眼球突出，容易发生心肌损害。高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，病人无眼球突出。
【临床表现】
1．症状体征 甲状腺功能亢进因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高而导致神经系统、循环系统、消化系统、心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。主要临床表现为心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手足颤抖、女性患者可有月经失调甚至闭经。甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，有一部分甲亢患者有甲状腺结节。
2．实验室检查 甲亢的常用检查项目如下。
1．基础代谢率测定 常用计算公式为：基础代谢率（%）＝（脉率＋脉压差）－111（脉压单位为mmHg），测定基础代谢率应在完全安静、空腹时进行。增高至＋20%～30%为轻度甲亢，＋30%～60%为中度甲亢，＋60%以上为重度甲亢。
2．甲状腺摄131I率的测定 给予示踪量的131I，正常人甲状腺能在24h内摄取30%～40%，其他60%～70%经尿液排出。甲亢患者能摄取70%～80%的131I，甲状腺功能低下的患者，其摄碘率多低于20%。2h摄碘率超过25%，或者24h摄碘率超过50%，且吸碘高峰提前出现，均表示有甲状腺功能亢进。
3．血清中T3、T4含量的测定 甲亢患者血清中的T3约4倍于正常值，T4仅为正常值的2．5倍，因此，T3测定对甲亢的诊断有较高的敏感性。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 有典型症状者，结合其基础代谢率、甲状腺摄碘率及血清T3、T4的测定，易于做出甲亢的诊断。
2．鉴别诊断 但对于甲状腺不肿大、无突眼症状的早期或轻度的病例，其心慌、多汗等症状常被误诊为心血管神经官能症，后者基础代谢率正常，脉率在睡眠时也正常，而甲亢患者在入睡后心率仍然加快。亚急性甲状腺炎患者在发病初期会有基础代谢率增高，血清T3、T4水平增高，但甲状腺摄碘率降低，可与甲亢鉴别。另外需注意鉴别药源性甲亢。
【治疗】
1．抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，主要有丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑（他巴唑），治疗初期应加用β受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等。初用剂量为丙硫氧嘧啶每日200～400mg，或者甲巯咪唑每日20～40mg。3～4周后，如果疗效明显，即基础代谢率下降、体重增加，可逐渐减少药量。同时给予甲状腺素片，每日40mg，以避免甲状腺的肿大和充血。维持剂量为丙硫氧嘧啶每日100～200mg，或甲巯咪唑每日10～20mg，继续服用6～18个月。
辅助治疗主要是采用普萘洛尔、利血平等对症治疗。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。
抗甲状腺药物治疗需长期服用，但有1/3～1/2的患者会再发。另外，少部分患者在服药前2～3个月内，会发生皮肤痒、皮疹或白细胞减少、肝功能异常等药物反应。若出现这些现象，宜及时就医做进一步的诊断治疗。
药物治疗的适应证：①病程较短、病情较轻的原发性甲亢；②20岁以下的青少年和儿童，药物治疗不致引起甲状腺功能低下，对生长发育影响小；③年老体弱或合并其他严重疾病而不宜手术者；④手术治疗后复发又不宜用放射性核素治疗者；⑤手术前准备。
2．手术治疗 甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。甲亢病人行手术治疗后复发率低，大部分病人能恢复工作，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。
手术适应证为：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能、不愿长期服药者；②甲状腺巨大或有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④结节性甲状腺肿伴甲亢；⑤高功能腺瘤。
至于妊娠妇女，甲亢对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠高血压综合征等；妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。因此，在妊娠早中期，即前4～6个月，仍应考虑手术治疗；到妊娠晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。
3．放射性核素治疗 利用甲状腺有浓集碘的能力和131I能放出β射线生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞破坏、萎缩，分泌甲状腺激素减少，达到治疗目的。β射线有效射程为2mm，因此不致损伤甲状腺的邻近组织。通常病人只需服用一次，若效果不佳则可在3～4个月后再追加一次。本疗法的适应证有：①中度甲亢，年龄在35岁以上者；②抗甲亢药物长期治疗无效，或停药复发者，或药物过敏者；③手术后复发的病例；④合并其他严重疾患不宜手术者，或不愿手术者。
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