常见内脏的损伤

第二节　常见内脏的损伤

一、肝脏损伤

【概述】

肝脏损伤在各种腹部损伤中占15%～20%，右肝损伤较左肝为多见。肝脏损伤的原因，战时绝大多数为火器伤，平时以刺伤和交通或工业事故造成的钝性伤为多。

肝损伤的分级方法目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：Ⅰ级－血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm。Ⅱ级－血肿：位于被膜下，10%～50%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm。裂伤：实质裂伤深度1～3cm，长度＜10cm。Ⅲ级－血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂；实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm。Ⅳ级－裂伤：实质破裂累及25%～75%的肝叶或在单一肝叶内有1～3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级－裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级－血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

【临床表现】

见本章第一节。病人因右膈下积血可致肩部疼痛，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。

【诊断与鉴别诊断】

见本章第一节。腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗术诊断腹腔内出血的准确率达90%～98%，但不能判断出血来源；B超和CT对鉴别有无肝损伤及损伤的部位、程度很有价值，对于闭合性肝脏损伤，CT是目前选择非手术治疗最有价值的诊断方法。

【治疗】

1．非手术治疗　血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。

2．手术治疗　肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。

（1）暂时控制出血，尽快查明伤情　开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断的时间不宜超过20min。肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15min。若需控制更长时间，应分次进行。在迅速吸除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下探查左右半肝的膈面和脏面，但应避免过分牵拉肝，避免加深、撕裂肝的伤口。如阻断入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，说明肝静脉和腔静脉损伤，即应用纱布填塞止血，并迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定选择术式。如不具备处理肝静脉的条件，应先用纱布填塞止血，关腹后转上级医院。

（2）缝合　探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创，具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。缝合时应注意避免裂口内留有无效腔，否则有发展为脓肿或有继发出血的可能。

肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

（3）纱布填塞　对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，仍有一定应用价值，可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的，以挽救病人生命。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3～5天起，每日抽出纱条一段，7～10d取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故除非不得已，应避免采用。

（4）肝动脉结扎术　如裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。结扎肝总动脉最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用。如有可能，保留胆囊动脉。

（5）肝切除术　对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人应施行肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上做清创式肝切除术。即将损伤和失活的肝组织整块切除，并应尽量多保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应予结扎。

（6）肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理　出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行全肝血流阻断（包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，缝补静脉破裂口。

不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁。

二、脾脏损伤

【概述】

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位，占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂占10%左右。脾脏损伤按原因可分为创伤性、医源性和自发性破裂3种。按病理解剖脾脏损伤可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）3种。前2种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂。

脾脏真性破裂临床最常见，约占85%。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。

我国（第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年）制定的Ⅳ级分级法为：Ⅰ级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5．0cm，深度≤1．0cm；Ⅱ级，脾裂伤总长度＞5．0cm，深度＞1．0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

【临床表现】

见本章第一节。主要表现为内出血。

【诊断与鉴别诊断】

见本章第一节。根据外伤史和内出血的临床表现，诊断并不困难。腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗术在诊断中起决定作用；B超可判断损伤部位和腹腔积血的多少；对比剂增强CT可显示损伤的严重程度。

【治疗】

1．非手术治疗　20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后爆发性感染（overwhelming post－splenectomy infection，OPSI）而致死。随着对脾功能认识的深化，在彻底止血的前提下尽量保留脾脏的方针（特别是儿童）已被多数外科医生接受。

无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，保守治疗成功率可达80%以上，且小儿的成功率高于成人。

2．手术治疗　①观察中如发现继续出血（48h内需输血＞1 200ml）或有其他脏器损伤，应立即中转手术；②不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误；③彻底查明伤情后明确可能保留脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤），可根据伤情，采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等；④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术，为防止小儿日后发生OPSI，可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植，成人多无此必要；⑤在野战条件下或原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，行脾切除术；⑥脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可发生延迟性脾破裂。一般发生在伤后2周以内，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。

三、胰腺损伤

【概述】

胰腺损伤占腹部损伤的1%～2%，主要为交通事故所致。损伤常在胰的颈、体部。由于胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。医源性损伤主要见于胃大部切除术、脾切除术和十二指肠憩室手术。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率高达20%左右。

【临床表现】

主要表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎，结合受伤机制，容易考虑到胰腺损伤的可能。但单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，往往容易延误诊断。部分病例渗液被局限在网膜囊内，直至形成胰腺假性囊肿才被发现。胰腺损伤引起的内出血量一般不大。

【诊断与鉴别诊断】

凡上腹部创伤，都应考虑到胰腺损伤的可能。临床表现主要为腹膜刺激征。血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高，有一定诊断参考价值，30%的胰腺损伤也可无淀粉酶升高。B超可发现胰腺回声不均和周周积血、积液。诊断不明而病情稳定者可做CT检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液。

【治疗】

高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。因腹部损伤行剖腹手术，怀疑有胰腺损伤可能者，应探查胰腺。胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿者，应将血肿切开，包括切断胃结肠韧带或按Kocher方法掀起十二指肠等探查胰的腹侧和背侧，以查清胰腺损伤。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。①被膜完整的胰腺挫伤，仅做局部引流便可；②胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补；③胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术；④胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux－Y吻合术；⑤胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术；⑥只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

因胰腺手术后并发胰瘘的可能性很大，各类胰腺手术后，腹内均应留置引流物。引流物不仅要做到引流通畅，还不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引，烟卷引流可在数日后拔除，胶管引流则应维持10d以上，因为有些胰瘘要在1周以后才逐渐表现出来。

如发现胰瘘，应保证引流通畅，一般多可在4～6周内自愈，亦有拖延数月之久者，但很少需要再次手术。生长抑素八肽［奥曲肽（善得定），0．1～0．2mg，皮下注射，1次/8h］及生长抑素十四肽（施他宁，250μg/h，静脉滴注）可用于预防和治疗外伤性胰瘘。

四、胃损伤

【概述】

腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶尔可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、膈肌及胰等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。

【临床表现】

若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤），可无明显症状。若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。肝浊音界消失，膈下游离气体，胃管引流出血性物。

【诊断与鉴别诊断】

上腹或下胸部外伤史、腹膜刺激征、X射线检查见腹腔游离气体均提示胃破裂的可能。但单纯胃后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。

【治疗】

手术探查必须包括切开胃结肠韧带探查后壁。1/3的病例胃前后壁都有穿孔，还应特别注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合。广泛损伤者，宜行部分切除术。

五、十二指肠损伤

【概述】

十二指肠位置深在且有肋弓保护，损伤的发病率很低，占整个腹部创伤的3%～4%；损伤较多见于十二指肠二三部（3/4以上）。十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和衰竭。

【临床表现】

十二指肠损伤如发生在腹腔内部分，破裂后有胰液和胆汁等消化液流入腹腔，表现为剧烈腹痛和腹膜刺激征。腹膜后十二指肠破裂早期症状体征不明显。

【诊断与鉴别诊断】

腹腔内十二指肠损伤因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难。这类损伤的早期症状体征多不明显，应提高警惕。下述情况可为诊断提供线索：①右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；②右上腹及右腰部有明确的固定压痛；③腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；④血清淀粉酶升高；⑤腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；⑥胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；⑦CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；⑧直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。

【治疗】

全身抗休克和及时得当的手术处理是关键。剖腹探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。

手术方法很多，取决于损伤部位，归纳起来主要有下列几种。①单纯修补术，适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。直接做双层缝合。常用三管法防止缝合口溢漏，即将2个减压管分别经胃造瘘及空肠造瘘口放入十二指肠修补处的近端和远端，另外再安放一空肠营养管备术后灌饲。②带蒂肠片修补术，裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。③损伤肠段切除吻合术，十二指肠第三四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除行端端吻合。若张力过大无法吻合，则将远端关闭，利用近端与空肠行端侧吻合；或缝闭2个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合。④损伤修复加幽门旷置术，采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门做荷包式缝闭，3周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，却比后者简便、创伤小，因此已逐步取代了憩室化手术。⑤胰头十二指肠切除术，只用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者。手术创伤大，死亡率在40%左右。⑥浆膜切开血肿清除术，十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。

治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘘等，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。

六、小肠损伤

【概述】

小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎。小肠破裂后，只有少数病人有气腹，所以如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。

【临床表现】

主要为腹痛和腹膜刺激征。

【诊断与鉴别诊断】

腹部外伤史、腹膜刺激征、X射线检查见腹腔游离气体均提示小肠破裂的可能。腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗术有助于诊断。

【治疗】

小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；②多处破裂集中在一小段肠管上；③肠管大部分或完全断裂；④肠管严重挫伤、血运障碍；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

七、结肠损伤

【概述】

结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

【临床表现】

主要为细菌性腹膜炎。

【诊断与鉴别诊断】

腹部外伤史、腹膜刺激征提示结肠损伤的可能。腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗术有助于诊断。

【治疗】

除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。近年来随着急救措施、感染控制等条件的进步，施行一期修补或切除吻合的病例有增多趋势。对比较严重的损伤一期修复后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。一期修复手术的主要禁忌为：①腹腔严重污染；②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术；③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血（＞2 000ml）者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误（＞12h）者。

术中盆腔置引流管，防止脓肿形成。修补或吻合口附近置双腔引流管。

八、直肠和肛管损伤

【概述】

直肠和肛管损伤少见。火器伤是最常见原因。根据解剖部位，直肠和肛管损伤分为3类：①腹腔内损伤；②腹膜反折以下、肛提肌以上损伤；③肛提肌以下即肛管损伤。

【临床表现】

腹腔内直肠损伤临床表现与结肠损伤基本相同。如发生在腹膜反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎，诊断容易延误。若伴腹膜后大血管或骶前静脉丛损伤，可发生失血性休克。

【诊断与鉴别诊断】

腹膜外直肠损伤的诊断线索有：①血液从肛门排出；②会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出；③尿液中有粪便残渣；④尿液从肛门排出。直肠指检有重要诊断价值。可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查。

【治疗】

1．腹膜反折以上直肠损伤　应剖腹进行修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口。

2．腹膜反折以下直肠损伤　应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。

3．肛管损伤　浅小的外伤单纯清创缝合；损伤累及括约肌和直肠者，行乙状结肠造口术，并修复已损伤的括约肌和直肠。

九、腹膜后血肿

【概述】

外伤性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。

【临床表现】

腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖。一般无典型临床表现，部分伤者可有腰胁部淤斑，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感。

【诊断与鉴别诊断】

直肠指诊触及骶前区伴有波动感的肿块。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。B超或CT检查可帮助诊断。

【治疗】

除积极防治休克和感染外，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多数需行剖腹探查。术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤做相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。如血肿位置主要在中线、十二指肠旁、升结肠旁、降结肠旁和肝门部，因不能除外合并脏器和大血管损伤，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4～7d内逐渐取出，以免引起感染。