急性腹膜炎手术治疗的主要目的是

第一节　急性腹膜炎

一、继发性腹膜炎

【概述】

继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。

引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。

常见病因如下：①炎症和感染，急性阑尾炎、梅克尔憩室炎、坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、女性生殖器官化脓性感染等；②消化道急性穿孔，胃十二指肠溃疡急性穿孔、恶性肿瘤如胃癌穿孔、坏疽性胆囊炎、蛔虫肠穿孔等；③绞窄性肠梗阻；④血管闭塞性疾患，肠系膜血管栓塞、脾梗死等；⑤腹腔内出血，自发性脾破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂等；⑥外伤；⑦医源性，胃肠道、胆管、胰腺吻合口漏等。

腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力下降。病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器及大网膜发生粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎，渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿。

【临床表现】

腹膜炎发病可急可缓，过程可长可短。穿孔引起的腹膜炎发病较突然。而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。

1．症状体征

（1）腹痛　是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

（2）消化道症状　腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至粪水样内容物。因肠蠕动减弱，病人多无排气排便。如直肠受到脓液刺激，病人可有下坠感和排便不尽感。

（3）体温、脉搏和呼吸　其变化与炎症的轻重有关。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。疾病早期呼吸浅快，呈胸式，晚期呼吸急促，甚至有鼻翼扇动、口唇发绀等。

（4）感染中毒症状　病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。

（5）腹部体征　腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。

（6）直肠指检　可有直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

2．辅助检查

（1）血常规检查　白细胞计数及中性粒细胞比例增高，病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。

（2）影像学检查

1）腹部立位平片　胃肠穿孔时多可见膈下游离气体，小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象，孤立的扩张肠管提示肠扭转或闭袢型肠梗阻。

2）B型超声检查　可发现肝脏、胆道、胰腺、脾脏等实质性脏器病变，阑尾有无炎症，腹腔内有无积液、脓肿。

3）CT检查　对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，对评估腹腔内液体量也有一定帮助。

（3）腹腔穿刺　一般在两侧下腹部髂前上棘内下方作为穿刺点，根据抽出液的性质来判断病因。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时抽出液可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味。绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重。如抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血；如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。抽出液还可作涂片镜检及细菌培养。如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，也可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断。已婚女性病人可作经阴道后穹隆穿刺检查。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据急性腹痛和典型体征，白细胞计数及分类，腹部X射线检查，超声或CT检查结果等，腹膜炎的诊断一般并不困难。对继发性腹膜炎来说，还应进一步诊断病因和原发病灶。如病因难以确定，已有明显手术指征者，应尽早剖腹探查，及时发现和正确处理原发病灶。

2．鉴别诊断　继发性腹膜炎需与以下情况鉴别。

（1）原发性腹膜炎　同样为急性腹膜炎，但无手术指征，应予以鉴别。参阅原发性腹膜炎一节。

（2）内科疾病　尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胶原疾患等有时可出现急性腹痛；腹型紫癜、急性肠系膜淋巴结炎可有急性腹膜炎表现，但无手术指征。

（3）腹膜后血肿或感染　CT有助于诊断。腹腔穿刺有助于鉴别。

【治疗】

1．非手术治疗　对病情较轻，或病程较长超过24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。

（1）体位　一般取半卧位，可使腹肌松弛，减轻腹痛，膈肌下降，改善呼吸和循环功能；同时促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流。鼓励病人经常活动双腿，以防发生下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°角的体位。

（2）禁食、胃肠减压　抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化液分泌和消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。

（3）纠正水、电解质紊乱　根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量。病情严重的应适当输注血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。急性腹膜炎中毒症状重并有休克时，如输液、输血仍未能改善病人状况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。

（4）抗生素　继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。常用的第三代头孢菌素包括头孢曲松（菌必治，1～2g，静脉滴注，每日1次）、头孢噻肟（凯福隆，每日2～6g，分2～3次静脉滴注）、头孢哌酮（先锋必，每次1～2g，静脉滴注，每日2～4次）。如病情严重，可选用添加β^－内酰胺酶抑制剂的头孢菌素，如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，每次1～2g，静脉滴注，每日2～4次），添加保护增效剂的硫霉素类，如亚胺培南/西拉司丁（泰能，每日1～2g，分3～4次静脉滴注）等抗菌谱更广、作用更强的药物。为治疗厌氧菌混合感染，同时给予甲硝唑（每次0．5g，静脉滴注，每日2次）。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素是比较合理的。

需要强调的是，抗生素治疗不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术就可以获得治愈。

（5）补充热量和营养支持　急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要的热量达12 550～16 740kJ（3 000～4 000kcal）。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；已做空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养。

（6）镇静、止痛、吸氧　已经确诊、治疗方案已定的及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。而诊断不清或需进行观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

2．手术治疗　大多数的继发性腹膜炎病人需急诊手术治疗。

（1）手术适应证　①腹膜炎病情较重，且无局限趋势，或经非手术治疗6～8h后（一般不超过12h），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎等；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。

（2）麻醉方法　多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。

（3）处理原发病灶　手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般应采用右侧腹直肌小切口，开腹后根据探查情况向上或向下延长。如曾做过腹部手术，可经原切口或在其附近做切口。开腹时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，查清楚腹膜炎的病因后，决定处理方法。原发病灶争取祛除，如切除坏死的肠、穿孔的阑尾或胆囊等。胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过12h，可做胃大部切除术。如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补术。如胆囊炎症重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜行胆囊造口术和腹腔引流。坏死的结肠如不能切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。

（4）清理腹腔　开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。如为局限性腹膜炎应吸净脓液，不宜冲洗，如为弥漫性腹膜炎可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

（5）腹腔引流　腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管，放置腹腔引流管的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②病灶部位或腹腔内有较多的渗液或渗血；③为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；④已形成局限性脓肿；⑤肝、胆、胰和泌尿系损伤，缝合后为防止胆汁、胰液或尿液渗漏。常用的引流物有硅管、乳胶管或双腔引流管等，引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管内径接近。将引流管放在病灶附近及最低位，注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严重的感染，要放2根以上引流管，术后可做腹腔灌洗。

（6）术后处理　继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。一般待引流量小于每日10ml、非脓性，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。

二、原发性腹膜炎【概述】

原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发疾病或感染灶存在而发生的弥漫性腹腔感染。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散，致病菌如肺炎链球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类；②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎；③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；④透壁性感染，在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。腹膜透析也可能是感染原因。

【临床表现】

多见于3～9岁的儿童，发病前常有呼吸道感染史，成人多见于慢性肾病、肝硬化合并腹水、系统性红斑狼疮等严重慢性病患者。表现为急性腹痛，很快蔓延至全腹，常伴高热，恶心、呕吐、腹胀常见，可伴膀胱和直肠刺激症状。体检可发现病人有体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒症状，腹部广泛压痛、反跳痛和肌紧张，叩诊出现移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

【诊断与鉴别诊断】

对于严重慢性病患者、曾行脾切除术的儿童，近期有上呼吸道感染者如出现急性腹痛和腹膜炎体征，应考虑原发性腹膜炎的可能，但需与继发性腹膜炎鉴别。女性病人应做妇科检查了解有无生殖系统感染的病源。

腹腔穿刺可帮助诊断。穿刺液浑浊，无臭味，镜检有大量白细胞，涂片革兰染色发现阳性球菌，为原发性腹膜炎渗出液的特点。若为革兰阴性杆菌，则应进一步排除继发性腹膜炎。

【治疗】

1．非手术治疗　适用于原发性腹膜炎诊断明确者。应选用广谱抗生素，特别是对革兰阳性球菌有效者，如头孢呋辛（西力欣，每次0．75～1．5g，静脉滴注，每日3次）、头孢曲松（菌必治，1～2g，静脉滴注，每日1次）、头孢噻肟（凯福隆，每日2～6g，分2～3次静脉滴注）、头孢哌酮（先锋必，每次1～2g，静脉滴注，每日2～4次）等。注意加强支持治疗，保护肝肾功能。

2．手术治疗　如非手术治疗无效，腹膜炎加重或不能除外继发性腹膜炎，应及时剖腹探查。术中证实为原发性腹膜炎，仅做腹腔引流。术中取腹腔渗出液做细菌培养和药敏试验，以便选用有效抗生素。

三、结核性腹膜炎

【概述】

结核性腹膜炎多见于20～40岁，女性多于男性。

1．病因　结核性腹膜炎均继发于身体其他部位结核病灶。结核分枝杆菌侵犯腹膜途径有二：①直接蔓延，腹腔或盆腔结核病灶直接侵犯腹膜；②血行播散，远位的结核病灶经血行播散至腹膜。

2．病理　结核性腹膜炎分为3种病理类型。

（1）腹水型　又称湿性腹膜结核，为急性病理过程，以腹膜的炎性渗出为主要病理改变。脏层和壁腹膜遍布粟粒结核，腹膜充血、水肿，形成大量腹水。腹水多为草黄色，清亮或稍有浑浊，无臭，放置后呈胶冻样。

（2）粘连型　又称干性腹膜结核，为慢性或亚急性病理过程，可发生在腹水吸收之后。腹腔内纤维蛋白沉积，形成广泛粘连，腹膜增厚，在粘连之间可有结核性肉芽组织和干酪样坏死病灶。

（3）包裹型　腹腔内常有局限性积液或积脓。可与肠管相通形成内瘘，继发化脓性感染。

【临床表现】

多呈慢性发病，先出现结核病全身症状如低热、乏力、盗汗、消瘦等，逐渐出现脐周或全腹隐痛不适、腹胀或慢性肠梗阻症状。腹水型有明显腹水征；粘连型腹部有广泛轻度压痛和柔韧感；包裹型可触及不规则肿块，囊性或实性，常有压痛。

少数病人呈急性发病，表现为急性腹痛，部位不定，很快蔓延至全腹，伴腹胀、发热。查体全腹压痛、轻度肌紧张及反跳痛，常可叩出移动性浊音。

【诊断与鉴别诊断】

对有慢性腹痛史，不明原因腹水，不全肠梗阻或腹部包块的病人，特别是比较衰弱或消瘦，伴有低热、盗汗等症状者，应想到结核性腹膜炎的可能。可进行以下检查确诊。

1．物理检查或X射线平片　注意有无腹外结核病灶，如肺结核、胸膜结核、颈淋巴结结核、骨结核、盆腔结核等。

2．实验室检查　贫血，血沉增快，白细胞计数多在正常范围。

3．结核菌素试验　80%的病人为阳性，但阴性并不能排除结核的诊断。

4．影像学检查　腹部平片可见腹膜增厚或钙化淋巴结。钡餐造影有不全性肠梗阻或肠管局限性狭窄的征象。B超或CT可显示腹水、包裹性积液或粘连团块。

5．腹腔穿刺　可在B超引导下进行。腹水偏酸性，pH值＜7．3，蛋白定量＞25g/L。镜检白细胞以淋巴细胞和单核细胞为主，找到结核分枝杆菌的机会不足5%，结核分枝杆菌培养阳性率约40%。

6．腹腔镜检查　可见腹膜的粟粒性结核结节或粘连带，可取病变组织行病理检查。

7．剖腹探查　和恶性肿瘤不能鉴别的病例，应及时剖腹探查，切取病变组织病理检查明确诊断。

【治疗】

无并发症的结核性腹膜炎属内科治疗范畴。结核性腹膜炎出现腹部其他并发症，特别是肠梗阻时需外科治疗。

1．出现急性肠梗阻时，给予禁食、胃肠减压、静脉输液等治疗，多能缓解。

2．出现急性肠梗阻非手术治疗一周以上仍不缓解，或慢性肠梗阻症状明显，进食受影响，不能维持营养和体重的病人，应行手术治疗。具体手术方案根据腹腔内粘连情况而定：①粘连松解，适用于疏松而范围比较局限的粘连。②部分肠切除，适用于紧密而广泛的粘连，尽可能将紧密粘连成团的肠管切除，行端端吻合。③短路手术，如粘连团块分离困难，无法整块切除，可辨明远近肠管后做侧侧吻合，形成短路，解除梗阻。