腹腔镜疝气手术膀胱破裂

第三节　腹腔间隔室综合征

【概述】

在正常情况下，腹腔内压力（intra－abdominal pressure，IAP）为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高＞20mmHg（2．7kPa）时，称为腹腔内高压（intra－abdominal hypertension，IAH）。Kron（1984）首先应用腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）这一概念，当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿，肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。如处理不当，死亡率很高。

引起ACS的最常见的临床情况包括：重度腹部创伤、重症胰腺炎、严重的腹腔内感染、腹腔内巨大血肿、腹主动脉瘤破裂、腹腔内填塞纱布压迫止血、气腹、腹壁张力性缝合、内脏和后腹膜水肿、休克或内脏缺血、烧伤、大量输液的一种并发症等。大量液体输入与微血管渗透性的改变协同造成明显的内脏水肿。

【临床表现】

有下述表现者要考虑ACS的存在：①急性腹胀和腹壁紧张；②液体复苏后心率加快和（或）血压下降；③吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症，必须增加FiO₂值；CVP和肺毛细血管楔压升高；⑤出现少尿或无尿，但复苏之后应用利尿剂无效。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史及临床症状可考虑诊断本病，最终确诊需要进行腹腔内压力的测定。IAP的测定方法：用Foley尿管经尿道测膀胱压或者直接穿刺膀胱置管测压。仰卧位取耻骨联合处为零点，水柱高度代表腹内压值。腹部手术后IAP变化在3～15mmHg（0．4～2．0kPa），此压力低于10mmHg（1．33kPa）属正常范围，ACS时膀胱测压大于20mmHg（2．67kPa）。

【治疗】

强调监测膀胱压的重要性，在危重病人抢救中应常规留置尿管监测膀胱压。一般来说，慢性ACS无须特殊处理，祛除病因即可。腹腔减压能够有效逆转器官功能障碍。常用的减压措施有：穿刺引流、手术减压、腹腔镜减压、血液超滤或促进肠蠕动等。对于大量腹水引起的急性ACS，穿刺抽液或置管引流多能缓解症状，但短期内易重复出现ACS。将IAP超过25～30mmHg（3．33～4．0kPa）作为选择开腹减压指标。当药物治疗、引流减压不能阻止ACS的进程时，在出现心血管系统损害和少尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时应及时进行开腹减压。再次切开先前的腹部切口，在无剖腹病人经白线切开进入腹腔。手术切口要大，确保有效减压。也有人主张一旦腹内压升高就应再次开腹探查。清除血块或血肿，取出腹腔内填塞物，达到腹腔减压效果。将筋膜暂时缝合防止筋膜缺损和内脏脱出。时常腹壁切口不能被再次缝合，可临时用人造皮覆盖内脏，还可用可吸收网关腹，或者用非粘连性合成补片暂时性将腹壁疏松缝合减轻腹腔高压。腹腔内压降低后肾脏将迅速反应而利尿，心、肺功能也会立即改善。经上述处理，使病人渡过难关。6～12个月后再行腹壁疝修补术。