第五节 大网膜疾病
一、大网膜扭转
【概述】
大网膜扭转分为原发性和继发性。原发性的少见，病因不明。剧烈活动、突然改变体位、过饱后引起的胃肠蠕动、腹内压力的改变等均是大网膜扭转的诱因。继发性大网膜扭转常因大网膜和腹腔内病变如肿物、炎性病灶，甚或疝囊粘连，比原发性扭转多见，大网膜扭转后可以发生充血、水肿，以致坏死，而引起明显的腹膜刺激症状。
【临床表现】
无论原发或继发，典型的症状为突发腹部绞痛，持续性，逐渐加剧，部位往往先在脐周或全腹部，以后则局限，以右侧为多，活动可使疼痛加剧。有的病人出现恶心、呕吐。体温一般不升高，白细胞计数可有中度上升。腹部检查可发现局部压痛、反跳痛及肌紧张等体征。
【诊断与鉴别诊断】
剖腹探查前难以确诊，不易和急性胆囊炎、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等鉴别。有时也很像绞窄性肠梗阻，但感染和中毒症状不明显。
【治疗】
常需剖腹探查，手术为切除扭转的大网膜。原发性扭转的预后良好；继发性扭转的预后取决于发生的原因。
二、大网膜囊肿
【概述】
大网膜囊肿分真性囊肿和假性囊肿两类。真性囊肿多是由淋巴管梗阻所致，也可以是先天的异位淋巴组织发展而来，囊肿的内容物多为浆液性，可以是单房或多房，组织学上和囊状淋巴水瘤一样。另一种真性囊肿为皮样囊肿，比较罕见。假性囊肿多为炎症反应以后发生，内容物较浑浊或含血性液。
【临床表现】
一般无症状，多在腹部手术时偶然发现。大囊肿偶尔可出现腹部饱胀感。病人可自己发现有包块。查体时可触及无压痛、有移动性的肿块，多在上腹部，有时可查出囊性感，并发扭转甚至肠梗阻时可发生剧烈腹痛。
【诊断与鉴别诊断】
胃肠道钡餐X射线检查可发现小肠移位及压迫征，不易和肠系膜肿物鉴别。皮样囊肿偶尔可见钙化或牙齿骨骼等结构。超声检查可证实为囊肿。在牧区需和棘球绦虫囊肿鉴别。与腹膜后囊肿的鉴别，后者活动度很小，必要时应作肾盂造影。确切定位最好做CT扫描，有时需依靠手术探查来确诊。
【治疗】
手术切除效果良好。
三、特发性节段性网膜梗死
【概述】
特发性节段性网膜梗死由急性网膜血供障碍所致，病因未明。病变通常累及右下段网膜。梗死病灶直径2～20cm不等，界清，出血、水肿，常与周围脏器或腹壁紧密粘连。
【临床表现】
好发于男性中青年，男女发病率为3∶1。主要症状为右侧腹痛，呈持续性，常伴恶心，但呕吐少见，部分病人有腹肌紧张。大多数病人白细胞计数中度增高。
【诊断与鉴别诊断】
临床表现缺乏特异性，诊断困难，极易与急性阑尾炎、急性胆囊炎等混淆。术前正确诊断困难，几乎所有病人是经剖腹探查术确诊。
【治疗】
本病常因怀疑其他急腹症而剖腹探查。探查时可见一巨大的大网膜伴右缘梗死，切除梗死的大网膜就可治愈。有学者主张同时切除阑尾。
四、大网膜粘连综合征
【概述】
大网膜粘连综合征系指腹部炎症或手术后，大网膜与下腹部的脏器或壁层腹膜（往往是在切口下）相粘连所引起的特殊症状。发病原因为大网膜和下腹部脏器、腹膜相粘连，网膜纤维化和短缩，从而压迫横结肠，牵拉横结肠向下移位，以及牵拉腹膜，而引起一系列症状。
【临床表现】
临床症状可归纳为三方面。
1．胃肠道功能紊乱 可出现恶心、食后呕吐、腹胀等症状。
2．横结肠梗阻症状 便秘比较突出，也常有阵发性绞痛，改变体位，卷曲侧卧往往可以缓解。
3．腹膜牵拉症状 有腹内牵拉感，以致不敢伸直躯干，走路常呈弯腰状。
【诊断与鉴别诊断】
查体时相当于粘连处的下腹部有压痛，躯干过度伸直时，可引起切口瘢痕区及上腹深部疼痛和不适，检查者以手压瘢痕上缘，向下牵拉时可以引起相似疼痛和不适。钡餐检查可发现右半横结肠扩张、固定、蠕动功能紊乱以及钡剂排空延迟等。
【治疗】
症状显著、病程长、明显影响健康和劳动者，可考虑手术治疗。切除部分大网膜，解除对横结肠的压迫和牵拉，并使保留部分的游离端不致再与原粘连处愈合，多数可获满意效果。但有的病例症状多而体征少，手术后可以仍有症状，再手术必需十分慎重。
预防的方法为手术时勿将网膜覆盖固定于下腹脏器，如阑尾残端。在缝合腹膜时应尽量细致，术后要早期活动或服中药以调整胃肠功能，促进胃肠蠕动，减少粘连发生的机会。
五、网膜肿瘤
【概述】
网膜肿瘤以转移性恶性肿瘤为多见，主要来源于胃、结肠、胰腺和卵巢。原发性网膜肿瘤少见，良、恶性各占50%。
【临床表现】
腹部膨隆、腹胀、腹痛为主要症状，网膜转移瘤者还有原发瘤的表现。1/3的病人腹部检查可扪及肿物，恶性肿瘤者常有腹水形成。
【诊断与鉴别诊断】
B超和CT有助于诊断和定位。
【治疗】
手术切除为主要治疗方法，良性网膜肿瘤局部切除效果好，原发性恶性网膜肿瘤通常需合并切除邻近脏器，预后差。对网膜转移瘤者，姑息性切除网膜有助于控制腹水形成。
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