应激性溃疡

第二节　应激性溃疡

【概述】

应激性溃疡是病人在遭受严重损伤、烧伤、大手术、重症感染以后或处于其他危重情况下，所发生的一种胃黏膜的急性浅表性糜烂或溃疡。主要临床表现是上消化道出血，可危及病人生命。病变最多见的部位是在胃底、胃体黏膜，胃窦部及十二指肠也可以同时被累及，但未观察到病变只限于胃窦或十二指肠而胃底、胃体不被累及者。

【临床表现】

应激性溃疡多发生在严重创伤或大手术后2～3d，一般无明显腹痛，仅有胃部不适，主要症状为上消化道出血，病人呕血或胃管内引出血性液体，性状视出血量和出血速度而定，也可出现黑便。严重出血可有面色苍白、脉速、烦躁、血压下降等休克表现。

【诊断与鉴别诊断】

严重创伤或大手术后的危重患者出现上述临床表现应考虑应激性溃疡的可能。应与其他引起上消化道出血的疾病鉴别，如消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血、胆道出血、胃肠吻合口出血等。急诊内镜检查可明确诊断。

【治疗】

1．非手术治疗　①继续积极治疗原发病，特别要注意有无潜在感染灶，对感染的引流和控制有助于出血自止；②经胃管以冷盐水冲洗胃腔，祛除凝血块及胃液；③应用抗酸剂及胃液分泌抑制剂，经胃管冲洗吸净胃内血、血块后，采取胃液，测定其pH值，如低于3．5，给予中和胃液制剂和胃黏膜保护剂（5%碳酸氢钠溶液、氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁、硫糖铝），夹闭胃管，半小时后再次吸取胃液，测pH值，如仍低于3．5，加大抗酸剂用量。在应用抗酸剂的同时，可经静脉注射H₂受体拮抗剂（西咪替丁，400mg，每6～8h一次）或质子泵拮抗剂（奥美拉唑，40mg，每日1次），以及生长抑素（奥曲肽，0．1～0．2mg，皮下注射，每8h一次；施他宁，250μg/h，静脉滴注）；④输血时尽可能选用新鲜血；⑤经以上治疗措施后，如出血仍无停止倾向，应争取做胃十二指肠镜检查，一方面排除单个溃疡出血的可能，另一方面可以了解黏膜病变范围、程度和出血情况，有助于考虑应否手术及手术方式的选择。经内镜还可直接对出血部位采用电凝、微波、激光止血。

2．介入治疗　当各种非手术治疗未能止血时，经选择性动脉插管，胃左动脉内注入碘化油或明胶海绵栓塞止血。

3．手术治疗　应激性溃疡经非手术疗法在绝大多数病人中均可达到止血目的。在极个别情况下，出血不能停止或停止后又反复出血，危及病人生命，不得不考虑手术治疗。应激性溃疡无标准的理想手术方式，手术原则是有效止血并尽量减少手术创伤。手术前内镜检查所见对决定手术方式有一定帮助。从简单的胃外血管结扎（结扎左、右胃及胃网膜动脉，保留胃短动脉）到全胃切除，其间有胃内出血点缝扎、迷走神经干切断加幽门成形术、迷走神经干切断加部分胃切除、迷走神经干切断加胃内出血点缝扎加幽门成形术、胃大部切除术等。选择手术方式时考虑不外两点，一是能否达到止血及防止再出血目的，二是病人能否耐受该手术，效果及安全性两者常不易统一。勉强兼顾两者，大多倾向于迷走神经干切断加部分胃切除，或迷走神经干切断加出血点缝扎加幽门成形术。