第二节 小肠炎性疾病
一、克罗恩病
【概述】
克罗恩病（Crohn′s disease）的病因迄今不明。发病以年轻者居多，男女发病率大致相等。此病多见于美国、西欧和东北欧，我国少见。
克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段，病变可以单发或多发；可同时累及小肠、结肠，病变局限在结肠者较少见，直肠受累者则不及半数。病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。克罗恩病是肉芽肿性炎症病变，病变累及全层肠壁与侵及局部淋巴结。肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄；受累肠系膜也有水肿、增厚和淋巴结炎性肿大；病变肠袢间及与周围组织、器官常粘连，或因溃疡穿透而形成内瘘、外瘘。
【临床表现】
视发病缓急、严重程度以及有无并发症而定。少数病人发病较急，症状类似急性阑尾炎，有中腹或右下腹痛，伴有低热、恶心、呕吐，右下腹有触痛，白细胞计数升高。
慢性期病人多数难以明确发病的时间，症状隐匿，病程较长。最明显的症状是间歇发作的腹部不适、疼痛，是由于部分肠梗阻所引起，常有腹泻，为不成形稀便，但很少有脓血便，常有低热、乏力、食欲减退及消瘦等。
克罗恩病还可有胃肠道外病变表现，如口疮性口炎，眼虹膜炎、结膜炎、葡萄膜炎，皮肤结节性红斑、坏死性脓皮炎，游走性关节炎、关节强硬性脊椎炎，非特异性三联症，硬化性胆管炎，胰腺炎，肾病综合征、肾淀粉样变性，动脉栓塞，静脉栓塞，贫血，血小板增多症等。这些肠外表现结合肠道症状可提示有本病的可能。
克罗恩病并发症有：①肠梗阻，结肠病变病人可出现毒性巨结肠；②出血；③穿孔，90%发生在末端回肠，10%在空肠，多在肠系膜缘对侧，急性穿孔继发有急性腹膜炎、腹腔脓肿，慢性穿孔可导致肠外瘘或与邻近器官相通成内瘘如回肠乙状结肠瘘、肠膀胱瘘、肠阴道瘘等；④潜在恶性变，在长期慢性克罗恩病病变的病人，小肠恶性肿瘤的发生率6倍于一般人群，大肠是4～6倍。
病人多呈营养不良，贫血，严重者可有失水表现，低热，在病情活动的病人可能有恶病质表现伴有间歇高热。腹部可见到肠型、肠鸣音亢进等部分肠梗阻表现，有时可触及包块伴有压痛，提示腹腔内有粘连成团的肠袢或腹内脓肿。有时可见到自发或术后出现的肠瘘。克罗恩病常合并有肛管病变，尤其是大肠有病变的病人，可有肛瘘、肛周脓肿与肛裂，肛裂多为较浅而宽的溃疡，与一般常见的肛裂不同。
【诊断与鉴别诊断】
除临床表现外，X射线钡餐检查可显示回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬，黏膜皱襞消失，呈线样征等，纤维结肠镜检查对诊断大肠克罗恩病甚有帮助，浅形溃疡，鹅卵石样黏膜，尤其是病变间出现正常的黏膜。肠黏膜活检有助于确诊。
克罗恩病应与肠结核和溃疡性结肠炎鉴别。少数克罗恩病病人发病较急或在急性阶段，易误诊为急性阑尾炎。
【治疗】
克罗恩病的治疗至今仍无确切的方法，治疗后症状可得到缓解，然而有一定的复发率。无并发症时，以支持治疗法为主，当有并发症时则需给予外科手术治疗。
全肠外营养支持的指征是：①内科治疗效果不佳，又因其他疾病等因素而不能接受外科手术治疗；②因营养不良而出现生长迟缓的儿童；②多次手术后出现短肠综合征者；④营养不良病人的围术期处理。
外科治疗的适应证为肠梗阻、狭窄，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内瘘或肠外瘘，长期持续出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。手术方式主要是短路手术，短路及旷置术，肠管部分切除及吻合术。
单纯短路手术只适用于那些有梗阻而病变范围广，手术创伤大，病人条件差的情况，如克罗恩病引起的十二指肠梗阻。
短路及旷置术是将病变的近端肉眼观察正常的肠管切断，远端肠管关闭，近端与病变肠管的远端正常肠管行端侧吻合，使肠内容物完全分流，被旷置肠段的病变能得到静止。当病变肠段不能切除时，可以此作为第一期手术，待以后再行二期切除术。
病变肠管一期切除及吻合术是效果较好的方式。切除端应离肉眼观察到的病变边缘10cm，以免吻合口部病变复发。多处病变不能做一次切除，只切除有并发症的病变与相邻的病变，过多的切除将产生短肠综合征。肠系膜淋巴结不需做广泛切除，淋巴结的切除并不能防止复发。肠切除后以较大的侧侧吻合重建为宜，防止术后狭窄。
因误诊为阑尾炎等而在手术中发现为此病时，如无梗阻、穿孔等并发症，不必做肠切除术。如盲肠、末段回肠病变明显，切除阑尾后容易发生残端瘘。
二、急性出血性肠炎
【概述】
急性出血性肠炎病因尚未确定，起病急，病情发展快，多发生在新生儿，特别是早产儿。病变主要发生在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。病变多呈跳跃性发生，病变肠管常呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。肠管扩张，肠腔内充满暗红的血性液和坏死物质。受累肠段的系膜也有充血、水肿，淋巴结肿大，腹腔内可有浑浊的或血性渗液。
【临床表现】
常表现为急性腹痛，多由脐周或上中腹开始，呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧。伴有腹泻和腥臭血便、恶心、呕吐、发热。腹部检查有不同程度的腹胀、腹肌紧张、压痛，有时可触及充血水肿增厚的肠袢所形成的包块，肠鸣音一般减弱。肠管坏死或穿孔时，有腹膜炎征象，严重的病人往往出现休克。临床上可分为4型。
1．血便型 以便血为主要症状，也可伴腹痛、发热、腹泻等症状。出血量多少不一，少者仅为便中带血，多者每日达数百毫升。腹部有轻压痛而无明显的腹膜刺激征。需与肠套叠、绞窄性肠梗阻，肠过敏性紫癜等鉴别。
2．中毒型 小儿多见，起病时即有高热，腹痛、腹泻，继之有嗜睡、谵妄、昏迷和休克等表现，休克多在发病1～2d内发生，易误诊为中毒性疾病或消化不良。
3．腹膜炎型 约有半数病例属于此型，表现为腹痛、呕吐、发热，也有腹泻和血便，腹部表现有局限性或弥漫性腹膜炎的征象，腹腔内有积液，肠鸣音减弱，重者可出现休克。
4．肠梗阻型 与一般机械性肠梗阻相似，以阵发性腹绞痛和频繁呕吐为主，常有腹泻，偶尔有少量血便，腹部可见膨胀偶尔有肠型，这一类型较为少见。
【诊断与鉴别诊断】
在剧烈绞痛、腹泻、血便与中毒症状均存在时应多考虑本病。X射线腹部平片显示小肠扩张积气，空肠黏膜皱襞粗糙，肠间隙增宽，立位片可见气液平面，肠段坏死时则示不规则的致密阴影团。腹腔穿刺液可为血性。实验室检查可见白细胞计数度升高，有血便或大便隐血阳性。术前确诊有时较为困难，误诊率高，常误诊为肠套叠、细菌性痢疾、急性阑尾炎。
【治疗】
一般采用非手术治疗。包括：①禁食，胃肠减压；②纠正水、电解质与酸碱紊乱，如便血量大，可少量多次输血；③抗休克治疗，积极改善因内毒素而产生的中毒症状；④应用广谱抗生素、甲硝唑等以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；⑤应用肠外营养，既可提供营养又可使肠道休息。
约50%的病人经非手术治疗后可以治愈，手术指征为：①因肠坏死或穿孔而出现腹膜刺激征象；②不能控制的肠道大出血；③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解，反而加重；④局部体征加重，全身中毒症状明显，有休克的倾向，提示有肠坏死的可能；⑤诊断未能确定者。
经剖腹探查后，根据病变的情况选择不同的手术方式：①如病变肠段无坏死、穿孔或大量出血的情况，可用0．25%普鲁卡因溶液做肠系膜根部封闭。不作其他处理，继续内科治疗观察。②有肠管坏死、穿孔或大量出血，病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛，可将穿孔、坏死部切除，远近两端肠管外置造口，以后再行二期吻合。也有做一期吻合并作近端肠段插管造口，但其安全性不及前者。
三、肠结核
【概述】
肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。继发性肠结核多见，病原菌多为人型结核分枝杆菌，结核分枝杆菌可经胃肠道、血液或直接由邻近病灶蔓延至肠道。肠结核多继发于肺结核。好发部位为回肠末端和回盲部。肠结核在病理形态上可表现为溃疡型和增生型两类，也可以2种病变并存。
1．溃疡型 为较多见的类型，多发生在末端回肠。病变开始于肠壁的淋巴集结，继而发生干酪样坏死，肠黏膜脱落而形成大小、深浅不一的溃疡，在修复过程中容易造成肠管的环形瘢痕狭窄。常同时伴有腹膜和肠系膜淋巴结核，局部多有肠壁纤维组织增生与之紧密粘连，所以发生溃疡急性穿孔较为少见，而慢性穿孔多局限成腹腔脓肿或形成肠瘘。继发性肠结核多属此型。
2．增生型 多局限在回盲部，在黏膜下层结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有浅小的溃疡。肠壁增厚和变硬及与周围粘连。易导致肠腔狭窄和梗阻。原发性肠结核多属此型。
【临床表现】
1．一般表现 本病多见于20～40岁的青年及中年。病人常有体弱、消瘦、午后低热、盗汗、食欲减退等结核病的全身症状。但增生型肠结核病人则全身症状常较轻。
2．溃疡型肠结核 主要症状为慢性腹部隐痛，偶尔有阵发性绞痛，位于脐周和中上腹，常于进食后加重，排气或排便后减轻。腹泻便稀多见，偶尔有以便秘为主或腹泻和便秘交替出现，除非病变侵犯结肠，一般粪便不带黏液和脓血。腹部检查右下腹有轻度压痛，肠鸣音活跃。当病变发展到肠管环形瘢痕狭窄或为增生型肠结核时，则主要表现为低位部分肠梗阻症状。腹部检查常可于右下腹扪及固定的肿块，有轻度压痛。发生慢性肠穿孔则出现腹部脓肿和肠外瘘。
3．增生型肠结核 病变发展缓慢，病程长。初期腹部隐痛，其后由于出现不完全性肠梗阻，而转为阵发性绞痛伴有呕吐。腹部有肠型及肠鸣音亢进，右下腹常可触及固定、较硬伴有触痛的包块。
4．实验室检查 可有贫血、血沉增快。胸部X射线片示肺内有活动性或陈旧性结核病灶，但在增生型肠结核不一定伴有肺结核。钡餐胃肠道造影示小肠运动加快，回盲部有激惹现象不易充盈造成钡剂残缺，有时可见持续肠痉挛。在增生型肠结核，则见回肠部及升结肠近段有增生性狭窄和畸形或充盈缺损，黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬，结肠袋形消失。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据以上临床表现，特别是肺部或身体其他部位有结核病灶的青壮年病人，应考虑肠结核的可能。X射线钡餐或钡剂灌肠检查，对诊断具有重要意义。纤维结肠镜检查可察见结肠乃至回肠末端的病变，并可做活组织检查，以确定诊断。
肠结核的诊断须具有下列条件之一：①手术中发现病变，肠系膜淋巴结活检证实有结核病变；②病变组织病理检查证实有结核结节及干酪样变化；③病变组织中找到结核分枝杆菌；④病变组织经细菌培养或动物接种证实有结核分枝杆菌生长。
2．鉴别诊断 溃疡型肠结核的X射线表现应与节段性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤相鉴别，而增生型肠结核应重点与盲肠癌鉴别，纤维结肠镜检查与活组织检查可帮助明确诊断。
【治疗】
肠结核主要以内科治疗为主。对于有空洞或开放性肺结核者，需经彻底治疗，待排菌停止，才能使肠道不再继续受到感染。手术治疗的适应证为：①并发肠梗阻；②急性肠穿孔；③慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；④不能控制的肠道大出血。
除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和全身支持疗法，特别是有活动性肺结核或其他肠外结核的病人，需经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。术后继续行抗结核及支持治疗。一般手术治疗的原则如下。
1．小肠结核应切除病变肠段做端端肠吻合术。如为多发性病变，可做分段切除吻合，但应避免做广泛切除，以保留足够长度的小肠。
2．回盲部结核应做右半结肠切除及回肠结肠端端吻合术。如病变固定切除有困难，可在病变肠段的近侧切断回肠，将远断端缝闭合，近断端与横结肠做端侧吻合，以解除梗阻，待以后二期手术切除病变肠袢。但应避免施行单纯回肠横结肠侧侧吻合的短路。
3．急性肠穿孔时应急诊剖腹，根据病人全身和局部情况，进行病变肠切除术或腹腔引流术。慢性肠穿孔形成的局限性脓肿，其周围多有紧密粘连，宜行脓腔切开引流术，待病情好转，形成瘘管后再进一步处理。
4．肠外瘘要根据病变部位，按一般治疗肠瘘的原则，维持水和电解质平衡及营养状况，更换敷料保护瘘口周围皮肤，最后多需切除病变肠段才能治愈。
四、伤寒肠穿孔
【概述】
肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一。肠伤寒病变主要位于回肠末段，病变的淋巴集结发生坏死，黏膜脱落形成溃疡多在病程的第2～3周，所以，并发肠穿孔也多在此期间。80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约占10%，一般2～4个。
【临床表现】
部分病人在穿孔发生前可先有腹泻、腹胀、肠出血等表现，或有饮食不调和误用泻剂等诱因。已经确诊为伤寒病的病人，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，并伴有全腹肌紧张与压痛，以右下腹为明显，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，体温初降后升和脉率增快，白细胞计数在原来的基础上有升高，X射线腹部透视或拍片发现气腹，应考虑本病。
【诊断与鉴别诊断】
当明确有肠伤寒的病人出现急性弥漫性腹膜炎时当不难作出诊断。
对病情严重，神志不清的病人，由于不能获得正确的主诉，要认真观察，反复检查比较腹部体征，如腹膜刺激体征发展，听诊肠鸣音消失，白细胞计数上升，有助于诊断。
对于伤寒病症状轻微和不典型的病人，则应结合季节和伤寒流行的动态，并详细询问腹痛发生前有否低热、头痛不适、四肢酸痛、食欲减退等表现，以便和急性阑尾炎等急腹症鉴别。手术时应取腹腔渗液做伤寒杆菌培养。另外，血伤寒杆菌培养和肥达反应试验，有助于明确诊断。
【治疗】
伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。一般采用右下腹腹直肌切口，原则是施行穿孔缝合修补术。如穿孔过大，其周围肠壁水肿严重，可做近端回肠插管造口，以保证穿孔缝合处愈合。但是，对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应做浆肌层缝合，以防术后发生新的穿孔。腹腔内应置放双腔负压引流管。肠伤寒穿孔病人一般难以耐受大手术打击，故一般不应做肠切除术，除非肠穿孔过多，以及并发不易控制的大量肠道出血，而病人全身状况尚许可者，才考虑采用。
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