肠息肉及肠息肉病

第三节　肠息肉及肠息肉病

一、管状腺瘤

【概述】

大肠息肉常位于直肠及乙状结肠内，该处息肉占60%～75%。腺瘤是息肉中最常见的一种组织学类型，管状腺瘤是大肠腺瘤中最常见的一种。确切病因尚不清楚，管状腺瘤大多呈圆形、椭圆形或不规则状，表面光滑或呈分叶状，色粉红或暗红，质软，可有一长度不一的蒂。腺瘤大小不一，一般腺瘤越大，恶变概率越大。当腺瘤＞2cm时，癌变可能即显著增高。当癌变局限在腺瘤内时，称为腺瘤癌变或原位癌，仅当癌变穿透黏膜肌层或浸润黏膜下层时才称为浸润型癌。

【临床表现】

大多大肠腺瘤并无自觉症状，而系在纤维结肠镜检查或X射线钡剂灌肠造影时无意中发现。最常见的症状为便血。根据腺瘤部位，便血可呈鲜红色或暗红色，或仅粪便隐血阳性，出血量一般不多，偶尔见引起下消化道大出血。当腺瘤位置较高，长期慢性少量出血时，可引起贫血。较大的结肠内有蒂腺瘤偶尔可引起肠套叠、腹部绞痛，位于直肠内较大的有蒂腺瘤还可随排便脱出肛门外。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　腺瘤一般通过直肠指检、纤维结肠镜检查和气钡灌肠双重对比造影，明确诊断并无困难，重要的是应认识大肠腺瘤多发性或与癌肿并存者并不少见、临床检查时注意全面的结肠检查。

2．鉴别诊断　注意与肛乳头肥大、幼年型息肉鉴别。

【治疗】

大肠腺瘤由于有癌变可能，一经发现，均应及时予以祛除。根据腺瘤的大小、部位、数目，有无癌变等情况，祛除的方法应有所不同。

1．经内镜腺瘤摘除术　是最简便的方法，也是首选的方法。可对直径＜2．0 cm的有蒂腺瘤进行圈套电灼切除术。广基腺瘤的处理应视大小和部位区别对待。＜1．0cm的广基腺瘤癌变可能极小，可一期咬取活组织做病理检查后电灼切除。对1．0～2．0cm的广基腺瘤，宜先做活组织检查，确定非恶性或无癌变后，二期经内镜电灼切除。

2．经腹腺瘤摘除术　病变位于距肛缘8cm以上的结直肠内，疑有癌变或腺瘤较大，经内镜摘除困难，可经腹行腺瘤切除或肠段切除，术中快速病理明确诊断，如确诊为癌，按大肠癌原则处理。

3．经肛门直肠腺瘤摘除术　对位于距肛缘8cm以内＞1．0cm的广基腺瘤可经肛管或经骶局部切除，整块切除肿瘤，包括四周0．5～1．0cm正常黏膜做整块活检。

4．大肠多发性息肉的处理　首先应通过内镜进行活组织检查，以明确息肉的性质。如息肉确系腺瘤，原则上多发性腺瘤应做病变肠段的结肠部分或结肠次全切除术，除非腺瘤仅2～3个，分布极分散，而腺瘤又较小，可以考虑经纤维结肠镜予以电灼切除，并严密随访观察，定期复查。如腺瘤数较多，即使较小，亦仍应做结肠部分切除或结肠次全切除术。如息肉非肿瘤性，则无恶变危险，可暂予随访观察，定期复查，无需手术处理。

二、绒毛状腺瘤

【概述】

绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，是一种癌变倾向极大的腺瘤，一般癌变率为40%，被认为是一种癌前病变。其发病率仅为管状腺瘤的1/10，多为广基，常见于直肠，其次为乙状结肠。绒毛状腺瘤具有两大特征，一是腺瘤基底部与正常黏膜的分界不明显，容易残留、复发；二是癌变率高。

【临床表现】

小的绒毛状腺瘤可无症状，有症状者主要表现为便频、便血、排便不尽感和黏液便，这些症状可同时存在，或只有其中1个或2个，常易被误当做慢性肠炎或痢疾。在巨大的绒毛状腺瘤时可产生大量黏液性腹泻，多达3 000ml/d，可引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒和细胞外容量减少。如不及时补充纠正体液紊乱和祛除肿瘤，可危及生命。部分位于直肠和乙状结肠的较大的绒毛状腺瘤可在排便时随之经肛门脱出，此外还可引起肛门坠胀不适、里急后重、便秘和腹痛等症状。

【诊断与鉴别诊断】

一般通过直肠指检及纤维结肠镜检，即能发现绒毛状腺瘤，并根据其形态特征作出诊断。绒毛状腺瘤在初起和较小时，由于腺瘤较软，检查如不仔细，容易被忽视遗漏。

【治疗】

1．直肠指检可及范围内的绒毛状腺瘤应尽量采取经肛门局部切除的方法，完整切除整个腺瘤，包括周围0．5～1cm的正常黏膜，作整块切除活检。

2．＜1．0cm绒毛状腺瘤可经内镜摘除。

3．对位于腹膜返折平面以上的＞1．0cm绒毛状腺瘤，应经腹做局部肿瘤切除或局部肠段切除术。

4．对多发性腺瘤的处理，原则上宜选作病变肠段的切除，当然还视腺瘤数目、大小、部位等因素具体考虑，但多发性腺瘤的再发和癌变率均比单发腺瘤高，在处理时是应予考虑的因素。

三、幼年性息肉

【概述】

幼年性息肉是一种错构瘤，好发于直肠和乙状结肠，单发为主，主要发生于儿童，以10岁以下多见，尤以2～8岁为最多见。息肉多呈圆球形或椭圆形，鲜红、粉红或暗红色，表面光滑，如继发感染可呈现粗糙颗粒状或分叶状。大小平均1cm左右，多数为有蒂。形成机制尚不清楚。一般认为幼年性息肉不会恶变。

【临床表现】

主要表现为便血，多呈鲜红色，布于粪便表面或系便后滴血，与粪便不相混，无疼痛，出血量不多。直肠内息肉可随排便脱出于肛门外。个别位于结肠内的息肉还可引起肠套叠。

【诊断与鉴别诊断】

诊断主要依靠直肠指检和纤维结肠镜检。

【治疗】

可经肛门镜或结肠镜予以电灼切除，或在直肠指检扪到息肉的蒂部后用线将蒂部扎紧待其坏死、脱落。对息肉位置较高而患儿不能合作者，可暂不予处理，随访观察，因为极有自行脱落的可能。

四、家族性腺瘤性息肉病

【概述】

家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为结直肠内弥漫性多发性腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变。婴幼儿时无腺瘤，常随青春发育逐渐出现。本病与性染色体无关，因而父母都有遗传本病给下一代的可能。

家族性腺瘤性息肉病腺瘤数目一般在100个以上，多者腺瘤可呈地毯样满布于整个结直肠。腺瘤大小不等，自数毫米至数厘米，有蒂无蒂不定。有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤，但多为管状腺瘤。若不及时治疗，几乎肯定发生癌变，是一公认的癌前病变。

【临床表现】

1．肠道症状　主要表现为大便带血、腹泻、黏液便，少数甚至发生肠梗阻、穿孔或严重贫血、恶病质等并发症。肠套叠少见。

2．肠道外表现

（1）Gardner综合征　1/4～1/3病人伴有肠道外表现：①皮肤囊性病变，如皮脂囊肿或皮样囊肿，多见于面部、背部和四肢，且可呈多发性；②骨瘤，主要发生在面骨和颅骨；③纤维组织肿瘤，如间皮瘤；④具有较高的胃十二指肠息肉的发生率；⑤十二指肠或壶腹周围癌的发病率在息肉病病人中可高达10%；⑥甲状腺乳头状癌，几乎都发生在女性病人中；⑦先天性视网膜色素上皮肥大，是一种双侧多发性病变；⑧牙齿畸形。

（2）Turcot综合征　家族性腺瘤性息肉病病人同时伴有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为Turcot综合征，但并非结直肠癌的脑部转移。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断标准　诊断家族性腺瘤性息肉病必须符合下列条件之一：①腺瘤数＞100个；②具有遗传倾向的（家族史）病人，腺瘤数＞20个。

2．诊断方法　主要方法为结肠镜检查，对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应作组织学检查，以确定其性质。对20岁以上的病人应进一步做纤维胃镜检查，以了解胃十二指肠内有无息肉。

3．鉴别诊断　应与结直肠多发性腺瘤、多发性幼年性息肉、色素沉着息肉综合征鉴别。

【治疗】

家族性腺瘤性息肉病迟早会发生癌变。手术切除是唯一有效的治疗方法。故一经确诊，即应手术。

1．全结直肠切除、永久性回肠造口术　是传统的经典手术，彻底性最佳，功能效果最差。

2．全结肠切除、回直肠吻合术　切除全部结肠和部分直肠，术中一期直视下清除保留段直肠内腺瘤后行回直肠端端吻合术。优点是手术简单，安全，并发症少，保留段直肠短，术后监测复查方便。缺点是保留段直肠仍有腺瘤再生和癌变的危险。控便功能良好，但排便次数增加，便频程度与直肠保留段长度呈负相关。

3．结直肠次全切除、升结肠直肠吻合术　是全结肠切除、回直肠吻合术的改良术式。直肠和盲肠升结肠分别保留6～8cm，术中在直视下直接检查腺瘤和黏膜情况，了解有无癌变并进行处理。由于本术式保留了回盲瓣，术后排便控制功能优于回直肠吻合术。

4．全结肠切除、直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术　彻底切除了病变范围，同时保留了控制排便的括约肌功能。缺点是术后肛门部对排便控制功能的恢复需要较长时间，近期排便失控现象较重，另外并发症发生率较高，特别是吻合口漏和盆腔感染，为此需做二期手术。

五、色素沉着息肉综合征

【概述】

色素沉着息肉综合征（Peutz－Jeghers综合征）是一种常染色体显性遗传性疾病，可发现在任何年龄，但以青少年多见。主要特点是口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑，同时胃肠道有多发性息肉，属于错构瘤性息肉，可癌变。约50%的患者可追查到家族阳性同类患者。

【临床表现】

1．症状　多表现为不明原因腹痛，为间歇性腹绞痛，常在脐周部，持续时间不定，排气后缓解，可反复持续数年。所产生的肠套叠鲜有导致完全性肠梗阻者，但常有复发。腹痛发作时可伴有呕吐，肠鸣音亢进。息肉出血可表现为上消化道出血、呕血、黑便，出血量大者可出现休克，慢性失血可表现为贫血、头晕、乏力等。

2．体征　除腹部体征外，可在口唇等处发现有色素沉着。早在新生儿或幼儿时期即有色斑，最初为微小的、界线清晰棕褐或黑色斑，多见于口腔、口唇黏膜以及手掌与足底部位，偶尔有见于会阴、阴道黏膜处。虽然唇部色素随年龄增长至中年后而逐渐消退，但颊黏膜色素持续存在，病人的皮肤一般较黑。

3．辅助检查　大便潜血阳性。X射线胃肠道钡剂造影检查可发现小肠多发息肉，特别是低张造影检查更容易发现息肉的存在。但有时息肉很小，直径在0．5cm以下，钡剂造影难以发现，不能以阴性结果排除本病。有时偶尔可发现肠套叠或肠梗阻征象。钡灌肠可发现结肠息肉。纤维十二指肠镜、小肠镜与结肠镜检查可进一步观察与切取息肉的活体组织检查以明确诊断。息肉好发部位依次为空肠、回肠、直肠、结肠、十二指肠、胃，其次为盲肠、阑尾、食管，与家族性腺瘤性息肉病相比，息肉数目少而体积较大。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断要点　①家族遗传史；②胃肠道多发性息肉；③皮肤与黏膜色素沉着；④息肉性质为错构瘤。

2．鉴别诊断　本病与Cronkhite－Canada综合征都具有胃肠道多发性息肉与皮肤与黏膜色素沉着，但后者具有以下特点：①非家族遗传性；②色素沉着呈斑片状，严重者呈弥散性色素沉着，伴毛发脱落和稀疏及指（趾）甲萎缩；③腹泻伴低蛋白血症，维生素缺乏，低钙，低钾，及水、电解质紊乱；④息肉在组织学上为炎性息肉样改变。

【治疗】

一般认为本病不属于癌前病变，对于无明显症状的病人，可作随访观察，当有症状时考虑外科治疗。手术目的仅是缓解症状，而不是将息肉全部切除。因此，手术的方式可以是息肉切除术、肠套叠复位术或肠部分切除吻合术。由于慢性或急性肠套叠是引起腹部症状的常见原因，可以对息肉密集的肠段或是已坏死的肠段切除吻合，对较大的息肉可行息肉切除。散在的未引起症状的息肉可不予处理，因为息肉难以全切除，术后可仍有腹痛或肠套叠再发。手术时应考虑本病的特性，尽量保留肠管的长度，以备因症状再发而需再次肠切除，也应避免过多切除而引起的营养吸收不良。