直肠肛管周围脓肿分类区别

第七节　直肠肛管周围脓肿

【概述】

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。常见的致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和厌氧菌，也可见绿脓杆菌和结核分枝杆菌感染，常是多种致病菌的混合感染。

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起，肛腺感染后首先易发生括约肌间感染，直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛周脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。

直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿。

【临床表现】

1．肛门周围脓肿　最常见，常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

2．坐骨肛管间隙脓肿　也称坐骨直肠窝脓肿，比较常见。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量为60～90ml。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲减退、恶心、寒战等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。

3．骨盆直肠间隙脓肿　又称骨盆直肠窝脓肿，较为少见。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤所引起。由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时做肛管超声检查或CT检查证实。

4．其他　肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）。由于位置较深。局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便的疼痛加重；患者同时有不同程度的全身感染症状。直肠指诊可触及痛性包块。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）肛门周围脓肿　①位于肛门两侧边缘；②脓肿较小，全身症状轻微或不伴全身症状；③局部疼痛，行走、坐下或受压时，疼痛加重；④局部肿胀、红、硬及触痛，早期波动不明显，有波动后可自行破溃形成肛瘘。

（2）坐骨直肠窝脓肿　①位于坐骨直肠间隙内；②局部剧痛，全身有发热、乏力、头痛及食欲缺乏等反应；③排尿困难及肛门部有坠感；④患侧肛门旁肿胀及触痛；⑤指肛检查，患侧明显触痛、有饱满及波动感；⑥白细胞计数增高。

（3）黏膜下脓肿　①位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内；②脓肿较小，全身症状不明显；③肛门部有不适感；④肛门指诊检查直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。

（4）骨盆直肠窝脓肿　①位于骨盆直肠间隙内；②全身感染症状明显，发热、乏力、头痛等；③排尿困难及肛门部有坠感；④肛门指诊检查直肠前壁饱满、有波动感及明显触痛；⑤白细胞计数增高。

2．鉴别诊断

（1）化脓性汗腺炎　多在肛门周围与臀部皮下，脓肿浅广而病变范围广泛，皮肤增厚变硬，急性小脓肿与慢性窦道并存，穿肛窜臀，脓液黏附呈白粉粥样，并有臭味。慢性病容，有消耗症状，如消瘦、虚弱等。

（2）肛周毛囊炎和疖肿　好发于尾骨及肛周皮下，肿胀略突出，有溢脓外口，外口有脓栓，肛门指诊无内口。

（3）骶骨前畸胎瘤破溃后感染　有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感。多为先天性，应追问病史。X射线检查可见骶前肿物将直肠推向前方，可有散在钙化阴影。病理检查可确诊。

（4）克罗恩病并发肛周脓肿　约占结肠克罗恩病的20%。局部红肿，多自溃，常伴有不典型的肛门皲裂和瘘管无明显疼痛。结合病史、全身症状和纤维结肠镜检查、病理检查，不难鉴别。

（5）肛周子宫内膜异位症　女性肛周表浅性隆起、漫肿。肿痛多与月经周期一致，常继发感染化脓。追问病史，结合症状，常可鉴别，病理检查可确诊。

（6）阴茎海绵体炎　会阴部红、肿、热、痛，海绵体肿大变硬，压痛非常敏感，有时误认为会阴部脓肿。另外，肛门前部脓肿或肛瘘感染化脓时，也可波及会阴部和阴茎海绵体周围，应详细检查鉴别，必要时请泌尿科会诊。

（7）肛门直肠肿瘤　良性肿瘤多局限，可移动，局部症状较轻，一般不溃破。恶性肿瘤坚硬固定，表面溃烂，凸凹不整，表面常有脓血分泌物，恶臭污秽。

【治疗】

1．非手术治疗　适用于尚不能确定是否已有脓肿形成时，包括：①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或液状石蜡以减轻排便时疼痛。

2．手术治疗　脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的最主要方法。一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿的部位不同而异。①肛门周围脓肿应及时手术切开引流，同时寻找内口（原发感染的肛窦），施行脓肿切开引流＋挂线术。手术在骶管麻醉下施行，取截石位。在脓肿部位做放射状切口，排尽脓液，伸入血管钳探查脓腔大小，并分开其间隔。用探针伸入脓腔，仔细探查寻找内口；同时另一手食指伸入肛门对合探查，并诱导探针通过内口从肛管引出；探针尾孔穿上橡皮条，用探针将橡皮条经脓腔从内口引出。将脓肿切口适当向肛门缘延长，并切开内外口之间的表面皮肤。按肛瘘挂线法收紧橡皮条，双重结扎。脓肿的原切口不必填塞纱布引流。探针探查时务必动作轻柔，以免造成假道。若探针畅通无阻地抵达齿状线附近，但与手指间有薄弱的黏膜相隔，探针不能进入肛管，再三探查也无分支，这多数是内口的黏膜已愈合闭塞，可以稍用力将黏膜戳通，进行挂线。若对合探查，始终找不到内口，也无薄弱点，则不应强行戳通，宜放弃挂线术。可将切口尽量向肛门缘延伸，扩大引流口；脓腔内之间隔予以分离，创口填以凡士林纱布条，24h后祛除，温水坐浴每日2～4次。急性炎症消散，创口大部愈合；遗有瘘管时，再择期行肛瘘根治手术。②坐骨肛管间隙脓肿采用骶管麻醉或局部麻醉，先在肿胀部位穿刺定位，然后在肛旁红肿显著处行弧形切开皮肤，血管钳钝性分离入脓腔，排尽脓液。然后以食指伸入脓腔探查脓腔大小及蔓延范围，脓腔中之分隔予以分开。若脓腔不大，限于一侧坐骨直肠窝，可做放射状切口，用探针找到其内口，行脓肿切开一期挂线。若脓肿已累及两侧坐骨直肠窝，宜在肛门两侧分别切口引流。待急性炎症消散，再择期根治手术。③骨盆直肠间隙脓肿切开引流术麻醉、体位和手术切口同坐骨肛管间隙脓肿，但切口稍偏后及略长。④其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流；若位置较高，则应在肛镜下切开直肠壁引流。