胆管外引流术后胆道感染症状

第四节　肝内胆管结石

【概述】

肝内胆管结石又称肝胆管结石，是一种以胆红素钙为主要成分的结石，病例多发于我国南方、沿海及贫困地区，男女发病率相近。肝内胆管结石发生以左外叶或右后叶多见，且多合并有肝外胆管结石，故结石在肝内胆管主要以3种形式分布：①局限在肝脏的左外叶或右后叶胆管；②分布于肝脏的叶、段等大胆管分支；③弥漫分布于肝脏的各级胆管分支。

肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁停滞、胆管解剖变异及营养不良等因素有关。肝内胆管结石的病理改变有肝胆管梗阻、胆道感染、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化、门脉高压症，甚至发生肝胆管癌并癌栓。

肝内胆管结石是一种治疗较为棘手良性疾病，有较高的结石残留率和复发率，结石残留率甚至高达30%～50%，即使多次手术或多种方法综合应用也难以达到结石零残留，故治疗前应充分向病人及其家属讲明，避免医疗纠纷发生。

【临床表现】

1．可无任何症状或表现为腰背部胀痛不适。

2．胆道感染或急性梗阻性化脓性胆管炎改变　如腹痛、寒战、高热、脓毒血症和感染性休克等。

3．胆汁性肝硬化改变　如腹水、黄疸、门脉高压、上消化道出血及肝功能衰竭等。

4．胆道感染和肝胆管癌、癌栓改变。

5．查体可触及肿大肝脏，肝区有叩击痛。

6．B超或CT可显示肝内胆管结石，特别是CT能明确肝内胆管结石的胆管分布、肝胆管癌等。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　对于反复腹痛、发热等病人应行B超、CT等影像学检查，可作出明确诊断。

2．鉴别诊断　肝内胆管结石继发感染应与肝脓肿、肝癌、疟疾等疾患鉴别。

【治疗】

肝内胆管结石主要采用手术方法治疗。治疗原则是尽量取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻、祛除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石复发。

1．胆管切开取石　应尽可能切开胆管狭窄部位，直视下或用胆道镜取净结石，难以取出的局限性结石可行肝段/叶切除术。术中取石时可结合应用术中B超定位、胆道镜辅助取石和液电碎石等方法，以达到降低结石残留率目的。

2．胆肠吻合术　应严格掌握应用适应证，且术式多采用胆管空肠Roux－en－Y吻合术，避免行胆管十二指肠吻合术。适应证：①胆管狭窄充分切开整形、肝内胆管扩张并肝内结石不能取净者；②Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无胆管狭窄者；③胆总管十二指肠吻合后反复发作性胆管炎者；④为方便术后取石而建立皮下空肠盲袢者。注意事项：对于胆肠吻合术术后可能发生吻合口狭窄者应于吻合口部位置放支撑管引流，如“U”形管等，支撑时间应在1年以上。

3．肝切除术　常见的手术方式有肝左外叶切除术、肝右后叶切除术和肝段切除术。