第五节 急性胆囊炎
【概述】
急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95%以上的病人为结石性胆囊炎，5%病人为非结石性胆囊炎。非结石性胆囊炎多发生于年老体弱者，与血管硬化、创伤、手术等应激因素有关。导致急性胆囊炎的主要原因有：①胆囊管梗阻，多处结石引起，当胆囊管突然受阻，存留在胆囊内的胆汁浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变。②细菌感染，细菌可通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴管道到达胆囊。感染细菌以大肠杆菌多见，其次为克雷白菌、粪链球菌等，常合并厌氧菌感染。急性胆囊炎可由急性单纯性胆囊炎发展为急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊或胆囊穿孔、胆囊积脓、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘，甚至结石经内瘘口排入肠道引起肠梗阻等病理改变。
【临床表现】
1．症状 腹痛是胆囊炎的主要症状，表现为右上腹或上腹部胀痛不适、绞痛，疼痛可向右肩背部、右腰部放射，伴有发热及恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状。
2．体征 右上腹压痛，或可触及肿大、压痛胆囊，Murphy征阳性，局限性腹膜炎体征。少数病人可出现黄疸。
3．实验室检查 血白细胞和中性粒细胞增高，胆红素和氨基转移酶可轻度异常。
4．影像学检查 B超可显示胆囊肿大、胆囊壁厚及胆囊内结石改变。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据腹痛等典型临床症状，结合实验室和B超等影像学检查，可确诊。
2．鉴别诊断 应与胃及十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊肿瘤及右侧肺炎、冠心病、心绞痛等疾患鉴别。
【治疗】
1．非手术治疗 适用于炎症较轻、发病72h以上而病情稳定病人。
（2）解痉止痛治疗。
（3）抗感染 联合应用针对革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦＋甲硝唑、头孢曲松＋甲硝唑等方案。
2．手术治疗
（1）急症手术 适应证：①发病在72h以内者；②全身情况和体征严重，黄疸明显，寒战、高热，白细胞计数在20×109以上；③胆囊肿大、张力高，易发生穿孔者；④局部腹膜刺激征；⑤并发重症急性胰腺炎、重症胆管炎者；⑥60岁以上的老年病人；⑦非结石性胆囊炎病人，容易发生胆囊坏疽，应多采取早期手术处理。
（2）一般状况良好，生命体征较平稳，可行胆囊切除术；高危老年病人可行胆囊造瘘或B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流，3个月后二期行胆囊切除术。
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