胆管阻塞不做手术如何治疗

第六节　急性梗阻性化脓性胆管炎

【概述】

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是一种危重的胆道疾病，胆道梗阻和感染是本病发病的病理基础。急性胆管炎时，如胆道梗阻未解除，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展为威胁病人生命的AOSC。引起AOSC的常见病因是胆管结石、胆囊结石。此外，胆管肿瘤、壶腹肿瘤、胆管良性狭窄及成人的胆总管囊肿，甚至医源性检查等也可导致AOSC发生。

胆道感染、梗阻时，致病菌可通过门静脉或反流的胆汁经毛细胆管－肝窦瘘进入肝静脉，进而进入血液循环，形成菌血症、毒血症或全身败血症，导致感染性休克，甚至MODS的发生。引起AOSC的致病菌主要是革兰阴性菌，其中大肠杆菌、克雷白杆菌最常见。而革兰阳性菌感染中，常见的为肠球菌。此外，有25%～30%病人合并厌氧菌感染。

【临床表现】

1．既往有长期胆道感染和（或）胆道手术病史。

2．急性胆管炎之Charcot三联征，即腹痛、寒战高热及黄疸表现，甚至在此基础上出现休克、神经系统抑制等表现的Reynolds五联征。

3．体检可发现脉搏快弱、黄疸、肝大、胆囊肿大及右上腹压痛等体征。

4．实验室可见血白细胞异常升高，肝功能异常及电解质酸碱失衡等。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　既往有长期胆道感染和（或）胆道手术病史病人，出现Charcot三联征或Reynolds五联征，可确诊。上腹部B超或CT检查可明确病因。

2．鉴别诊断　应与门静脉炎、肝脓肿等发热性疾病鉴别。

【治疗】

1．非手术治疗

（1）全身支持、抗休克治疗　解痉止痛，输血、输液，纠正水电解质酸碱失衡及紊乱，应用血管活性药物。

（2）抗感染　联合应用针对革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦＋甲硝唑、头孢曲松＋甲硝唑等方案。

（3）非手术引流治疗　经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）或经十二指肠镜行Oddi括约肌切开、鼻胆管引流（ENBD）等。

2．手术治疗　①一般情况较差，生命体征不平稳，可行胆总管切开“T”形管引流术；②一般状况良好，生命体征较平稳，可行胆总管切开取石、减压、引流，合并胆囊结石病人，行胆囊切除，合并肝左叶胆管结石并萎缩病人，行肝左外叶切除术。