第一节 急性胰腺炎
【概述】
急性胰腺炎是由于胰管引流不畅，胰管内压突然增高或胆汁、十二指肠液反流导致胰腺腺泡损伤，胰酶被激活而造成的胰腺急性炎症。最常见的病因是胆石和饮酒，占发病的80%以上，此外手术损伤、低血压胰腺缺血以及某些药物也可引起发病。炎症开始往往以渗出和水肿为主要病理变化，称之为水肿性胰腺炎，具有自限性和可逆性的特点，可以恢复而痊愈。如病情发展，被激活的胰酶即参与病理损害，形成自家消化。如有微血管栓塞或破坏，则发生坏死或出血，称之为出血坏死性胰腺炎或重症胰腺炎。部分病人最终继发细菌感染，加重胰腺坏死，成为胰腺脓肿，死亡率高达50%以上。
【临床表现】
1．症状 ①腹痛是本病的主要症状。表现为饱餐或饮酒后突发上腹部疼痛，疼痛剧烈、阵发性加重，一般止痛剂难以缓解；部位多偏左，亦可偏右，常向腰背部放射。②腹胀与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受到炎症刺激导致肠麻痹所致，病人多有排气、排便停止。③恶心、呕吐常与腹胀、腹痛伴发，且呕吐后腹痛难以缓解。
2．体征 为腹部压痛、肌紧张、反跳痛，以上腹部最明显。肠鸣音减弱或消失，晚期有肠淤血和腹胀。少数严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下造成出血，表现为腰部及季肋部皮肤淤斑，称之为Grey－Turner征；如淤斑出现于脐周，称Cullen征。
3．实验室检查
（1）白细胞计数 轻型胰腺炎时，可不增高或轻度增高，但在严重病例和伴有感染时，常明显增高，中性粒细胞也增高。
（2）淀粉酶测定 是诊断急性胰腺炎的重要客观指标之一，但并不是特异的诊断方法。根据临床观察可有以下几种表现：①发病后24h，血清淀粉酶达到最高峰，48h后尿淀粉酶出现最高峰；②发病后短期内尿淀粉酶达到最高峰，而血清淀粉酶可能不增高或轻度增高；③血清淀粉酶与尿淀粉酶同时增高，但以后逐渐恢复正常；④淀粉酶的升降曲线呈波浪式或长期增高，揭示已有并发症的发生。
（3）X射线检查
1）腹平片 ①胰腺部位的密度增强（由于炎症渗出所致）；②反射性肠郁张（主要在胃、十二指肠、空肠和横结肠）；③膈肌升高，胸腔积液；④少数病例可见胰腺结石或胆道结石；⑤十二指肠环淤滞，其内缘有平直压迹；⑥仰卧位腹平片，表现“横结肠截断”征，即结肠肝曲。脾曲充气，即使改变体位横结肠仍不充气，这是由于急性胰腺炎引起结肠痉挛所致。
2）上消化道钡餐造影 ①胰腺头部肿大，十二指肠环有扩大；②胃窦部受压；③十二指肠有扩张、淤积现象；④十二指肠乳头部水肿或由于胰头肿大所致倒“3”字征；⑤胰腺假性囊肿时，可见胃肠受挤压现象。
（4）B超检查 ①胰腺体积增大；②胰腺回声增强；③腹腔渗液。
（5）腹部CT检查 对于急性胰腺炎的确诊及鉴别水肿型和出血坏死性胰腺炎具重要临床价值。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据病人的胆囊结石或暴饮暴食及酗酒病史，结合剧烈的腹痛、腹胀及恶心、呕吐等临床表现，可初步作出急性胰腺炎的临床诊断。
重症急性胰腺炎诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化；②血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1 500苏氏单位）；③难复性休克（扩容后休克不好转）；④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
2．鉴别诊断
（1）急性胆囊炎、胆石病 急性胆囊炎的腹痛较急性胰腺炎轻，其疼痛部位为右上腹部胆囊区，并向右胸及右肩部放射，血尿淀粉酶正常或稍高；如伴有胆道结石，其腹痛程度较为剧烈，且往往伴有寒战、高热及黄疸。
（2）胆道蛔虫病 胆道蛔虫病发病突然，多数为儿童及青年，开始在上腹部剑突下偏右方，呈剧烈的阵发性绞痛，患者往往自述有向上“钻顶感”。疼痛发作时，辗转不安、大汗、手足冷，痛后如常人。其特点为“症状严重，体征轻微”（症状与体征相矛盾）。血尿淀粉酶正常，但在胆道蛔虫合并胰腺炎时，淀粉酶可升高。
（3）胃及十二指肠溃疡穿孔 溃疡病穿孔为突然发生的上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹部，腹壁呈板状强直，肠鸣音消失，肝浊音缩小或消失。腹平片有气腹存在，更可能帮助明确诊断。
（4）急性肾绞痛 有时应与左侧肾结石或左输尿管结石相鉴别。肾绞痛为阵发性绞痛，间歇期可有胀痛，以腰部为重，并向腹股沟部与睾丸部放射，如有血尿、尿频、尿急，则更有助于鉴别。
（5）冠心病或心肌梗死 在急性胰腺炎时，腹痛可反射性放射至心前区或产生各种各样的心电图改变，往往相混淆。然而，冠心病患者可有冠心病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，须仔细鉴别。
【治疗】
1．非手术治疗 适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。
（1）禁食、胃肠减压 持续胃肠减压可减少消化液对胰腺外分泌的刺激，防止呕吐、减轻腹胀。
（2）补液、防治休克 根据血压、脉率及生化等指标，计算补液量，纠正酸中毒，维持循环稳定。
（3）解痉镇痛 盐酸哌替啶注射液50～100mg加山莨菪碱10mg，肌内注射，解痉镇痛。
（4）抑酸、抑制胰酶治疗 奥美拉唑40mg，静脉注射，每日1次，抑酸并可间接抑制胰酶分泌；生长抑素（奥曲肽、施他宁等）或抑肽酶，能有效抑制胰液分泌。
（5）抗生素预防继发感染 应选用能透过血胰屏障、针对革兰阴性菌及厌氧菌敏感的广谱抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松等＋甲硝唑或奥硝唑。
（6）中药治疗 腹部可外用皮硝外敷疼痛部位。呕吐基本控制后，可经胃管注入“复方清胰汤”或单独应用生大黄水。
（7）其他 如控制血糖、补钙，应用丹参改善微循环及肠内外应用支持治疗。
2．手术治疗
（1）手术适应证 ①急性水肿性胰腺炎经非手术治疗病情恶化者；②不能排除其他急腹症时；③胰腺和胰周组织坏死感染；④重症坏死性胰腺炎经短期（24h）非手术治疗多器官功能障碍不能纠正；⑤伴有胆总管下端梗阻或胆道感染者；⑥合并肠穿孔、大出血者。
（2）手术方式 最常用的是胰腺坏死组织清除加胰周引流，可同时行“三造口”，即胃造瘘、空肠造瘘＋胆道“T”形管引流术。
（3）胆源性胰腺炎的治疗 ①急性胰腺炎经保守治疗治愈者，可于2～4周后行胆道手术；②伴有胆道梗阻或感染的重症胰腺炎宜急诊早期行胆道手术，以取出结石、解除梗阻；③重症病人在有条件的医院，也可行内镜Oddi括约肌切开、取石加鼻胆管引流术。
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