第二节 下肢深静脉血栓形成
【概述】
下肢深静脉血栓形成常因深静脉血流缓慢、静脉内膜损伤及血液呈高凝状态等多种因素所致，血栓常与血管壁轻度粘连，容易脱落，可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等，较易引起肺栓塞。深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
【临床表现】
多为一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：①患肢肿胀；②压痛；③浅静脉曲张，深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1～2周后可致浅静脉曲张。
根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，分述如下。
1．小腿深静脉血栓形成 多于术后发生，常见症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，即将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。
2．股静脉血栓形成 多继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿。Homans征阳性或阴性。
3．髂股静脉血栓形成 多继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉者居多。
如发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀，股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张，沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。严重者患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，且伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 有典型的临床表现者即可诊断。
2．鉴别诊断
（1）急性动脉栓塞 本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失。
（2）急性下肢弥散性淋巴管炎 本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张。
（3）其他疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病相鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤淤血斑，可资鉴别。
【治疗】
1．非手术疗法
（1）卧床休息和抬高患肢 患急性深静脉血栓病人，需卧床休息2周，以减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，膝关节处于稍屈曲位。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间：①小腿深静脉血栓形成患者一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；②腘、股静脉血栓形成患者，一般使用不超过6周；③髂股静脉血栓形成患者，先使用3个月，以后间断祛除，一般不超过6个月，但如水肿出现，则需继续应用。
（2）抗凝 常用抗凝血剂为肝素和香豆素类衍化物。
肝素作用时间短，在体内迅速被破坏，静脉注射3～6h后，血液凝固时间即能恢复正常。一般剂量为1mg/（kg·d），每4～6h一次。可经皮下脂肪层、肌内或静脉注射。肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定，在间隔注射前1h测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间（试管法）正常值为4～12min。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15～20min。如凝血时间为20～25min，肝素剂量减半；凝血时间超过25min，暂停注射1次。4～6h后再次测定，以决定肝素用量。肝素疗程一般为4～5d，然后应用口服抗凝药物。如果肝素用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1～1．5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4 h注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。
香豆素类衍化物一般需在用药后24～48h开始起作用。常用的有华法灵钠，第1天每次5mg，每日3次；第2天每次5mg，每日2次；第3天开始每次2．5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K1，10～20mg。严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1～2次，并输新鲜血。
（3）溶栓 急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂如尿激酶治疗。
尿激酶的使用法：①初剂量，一般为5万单位/次，溶于5%葡萄糖水静脉滴注，每日2次；②维持剂量，纤维蛋白原正常值为200～400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120min，如小于70min，也需暂停。使用时间可长达7～10d。
（4）祛聚 低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10～14d。可与肝素或尿激酶同时应用。
2．手术疗法 下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。血栓取出术以48h内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻，静脉内膜破坏越轻，继发血栓形成越少，手术取栓越彻底，术后疗效更佳。
常用手术方法如下。
（1）血栓取出术 先在健侧腹股沟部在局麻下做一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再做病侧腹股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。
（2）静脉结扎术 对不宜用抗凝疗法或反复发作肺栓塞者可行血栓近侧静脉结扎术。
（3）大隐静脉转流移植术 适用于广泛性髂股静脉血栓形成或合并有严重静脉血栓后综合征患者。
下肢深静脉血栓形成术后必须辅用抗凝、祛聚疗法6个月，以防止再发。
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