急性肾盂肾炎尿路感染怎么办

第一节　急性肾盂肾炎

【概述】

根据部位，泌尿系统感染可分为上尿路感染和下尿路感染。急性肾盂肾炎多见于女性，致病菌主要为大肠杆菌，病变可累及一侧或双侧肾脏。病理表现为肾盂盏充血水肿，表面覆有脓液，肾实质感染多集中于一个或多个楔形区，楔形的尖端在髓质，基底在皮层。感染都可见多数小脓肿突出于肾被膜下，肾小管内有多数白细胞，但不累及肾小球；愈合时，多核细胞为单核细胞所代替，最后在楔形区髓质与皮质间形成条状瘢痕。

【临床表现】

1．发热　发病急，体温突然升高至38～40℃，伴有寒战、恶心、呕吐、腹泻及全身疼痛。

2．腰痛　腰部常有明显压痛、叩痛，有时可扪到疼痛肿大的肾脏。

3．膀胱刺激症状　伴发膀胱炎时，有尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。

4．实验室检查　白细胞增高，尿内有多数脓细胞并可见白细胞管型、涂片可查到革兰阴性杆菌。治疗反应不良及有菌血症者应考虑有梗阻性病变。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）急性起病，尿频、尿急、尿痛，发热＞38℃，肋脊角疼痛、压痛和肾区叩击痛，血白细胞升高，尿细菌定量培养示尿含菌量≥10⁵/ml。

（2）如全身中毒症状或肾区压痛、叩击痛不明显，则用下述方法帮助定位：①膀胱冲洗后尿细菌培养法；②免疫荧光检查尿沉渣中抗体包裹细菌；③影像学发现肾盂异常；④短疗程抗菌治疗失败。其中①最可靠，其余可供参考。

2．鉴别诊断

1．发热性疾病　流感、伤寒、疟疾、败血症等与全身症状突出的肾盂肾炎表现相似，应详细询问病史，注意泌尿系统表现，特别是尿液检查，如尿白细胞和细菌学检查阳性，则支持急性肾盂肾炎的诊断。

2．腹部器官疾病　易与以腹痛和消化系统症状伴发热及白细胞增高的肾盂肾炎混淆，应警惕急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等。此时详细询问病史，及时进行尿液化验有助于鉴别。

3．区别上下尿路感染　一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染，但仅凭临床表现来分辨上、下尿路感染并不可靠。通常尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染；必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下尿路感染；3d短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾盂肾炎。

【治疗】

1．急性肾盂肾炎无梗阻者　症状多于7～10d消退，一般预后尚佳，但单纯症状的好转不能作为治愈的依据，必须根据尿培养确定。男性患者常伴有梗阻、结石、慢性前列腺炎，应予注意。

2．全身治疗　卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1．5L以上，有利于炎症产物排出。较重的急性肾盂肾炎需住院治疗，10～14d为一疗程，先宜静脉给药，待病情稳定后改为口服。

3．抗菌药物治疗　根据尿路培养和药物敏感试验选用药物，于用药后第3天行尿路培养观察疗效。可选用药物有：①复方新诺明对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效；②喹诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用；③青霉素类药物；④第一、二代头孢菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头孢菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基苷类抗生素合用有协同作用。哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、阿米卡星、妥布霉素等对绿脓杆菌及其他假单孢菌等感染有效；⑤去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南－西斯他丁（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这2种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。

4．对症治疗　应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子拮抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。

5．治疗后复发或反应不佳者　应进一步了解尿路有无异常情况，治疗时间应延至2～6周或更长的时间。病情严重者可联合应用β^－内酰胺类、氨基苷类及可抑制细菌外膜中β^－内酰胺酶的药物棒酸等。有外科适应证者，进行外科治疗。