第六十三章 良性前列腺增生
【概述】
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管反流。
【临床表现】
1．前列腺增生症 多在50岁以后出现症状。在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关并发症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。症状与前列腺体积大小不成比例，而决定于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。
2．尿频 是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。
3．排尿困难 是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。膀胱残余尿量增多时，常有尿不尽感。
4．尿潴留 梗阻加重达一定程度时，膀胱逼尿肌受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
5．并发症
（1）感染和结石 可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。
（2）上尿路梗阻 引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲减退、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。
（3）腹股沟疝等 长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者 首先应该考虑BPH的可能。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。
（2）直肠指诊 每例前列腺增生病人均需做此项检查。直肠指诊可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失，即可做出初步诊断。应注意肛门括约肌张力情况。
（3）超声检查 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0．52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。
（4）尿流率检查 尿流率有两项主要指标（参数）最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查，通过测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化，可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性，因此尿量在150～200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。
（5）前列腺特异性抗原（PSA）测定 对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。
2．鉴别诊断
（1）膀胱颈挛缩 多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。
（2）前列腺癌 前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA升高，鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。
（3）尿道狭窄 多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。
（4）神经源性膀胱功能障碍 前列腺不增大，为动力性梗阻，病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。
【治疗】
1．观察等待 前列腺增生病人若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗可等待观察。但需密切随访，如症状加重，应选择其他治疗方法。
2．药物治疗 药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。
（1）α受体阻滞剂 作用机制：α受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明）、选择性受体阻滞剂（多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）和高选择性受体阻滞剂（坦索罗辛，萘哌地尔）。α受体阻滞剂治疗后48h即可出现症状改善，连续使用α受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。
（2）5α还原酶抑制剂 作用机制：5α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5α还原酶抑制剂包括非那雄胺和依立雄胺。一般在服药3个月之后见效，停药后症状易复发，需长期服药。
3．外科治疗
（1）外科治疗适应证 重度前列腺增生患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。当前列腺增生导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；⑥合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛。
（2）手术治疗
1）经尿道前列腺电切术（TURP） 主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR）发生率约2%，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。
2）开放性前列腺摘除术 主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。
（3）其他治疗方式
1）经尿道微波热疗 可部分缓解患者的尿流率和下尿路梗阻症状。适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。
2）经尿道针刺消融术 是一种简单安全的治疗方法。适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。远期疗效有待进一步观察。
3）前列腺支架 是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属（或聚亚氨脂）装置。可以缓解下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化、闭塞、感染，慢性疼痛等。
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