第二节 肱骨干骨折
【概述】
肱骨干骨折多见于青壮年，占全身骨折的1%～1．5%。肱骨中下1/3骨折时易发生桡神经损伤，桡神经可能被嵌夹于骨折端。
肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常发生于交通及工伤事故或由外来打击暴力直接作用于肱骨干局部，导致横形或粉碎形骨折，在战争情况下则以火器伤所致的开放性粉碎性骨折为多见。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3骨折，骨折多为斜形或螺旋形骨折。在军事或体育训练的投掷训练或掰手腕时，也可因强力的肌肉收缩导致中下1/3处的螺旋形骨折，并伴有程度不同的移位。
骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。在三角肌止点以上、止点以下及下1/3时有不同的移位规律。在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折（图66－9），近骨折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远骨折端由于三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。当骨折线位于三角肌止点以下时，近骨折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远骨折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位（图66－10）。无论哪段发生骨折，在肌肉张力较弱病人，由于肢体的重力作用或外固定物的重量牵引，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。肱骨干下1/3骨折时两端肌肉拉力基本平衡，其移位方向与程度主要取决于暴力作用的方向、强度、肘关节所处的位置及骨骼的重力，此处大多数有成角、短缩及旋转畸形。
图66－9 肱骨干近1/3骨折
图66－10 肱骨干中1/3骨折
【临床表现】
1．疼痛 表现为局部疼痛、环状压痛及纵向叩击痛。
2．肿胀 粉碎型者局部出血可多达400ml以上，加之创伤性反应，因此局部肿胀明显。
3．畸形 上臂多出现较明显的成角及短缩畸形。
4．异常活动 骨折处可听到骨摩擦音，并存在假关节活动。就诊检查时无需专门检查，以免增加患者痛苦。
5．功能受限 肩及肘关节活动明显受限，患者多呈现健手扶托患肢的被迫体位。
6．并发症 因桡神经容易在骨折时或骨折治疗过程上损伤，因此肱骨干骨折时务必对肢体远端的血运、感觉、运动加以检查。桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能主动背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
【诊断与鉴别诊断】
1．明确的外伤史。
2．局部的临床表现。
3．影像学检查 正侧位X射线平片即可确定骨折的类型、移位方向。
【治疗】
1．非手术治疗 在局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下行手法复位，外固定。患者仰卧于牵引床上，助手握住前臂，屈肘90°位沿肱骨干纵轴牵引，另一助手在同侧腋窝施力做反向对抗牵引，当纠正重叠、成角畸形后依骨折移位方向做不同牵引。三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折在内收位牵引；骨在三角肌止点以下的骨折外展位牵引。此时术者按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位，若断端间有少许重叠，可采用折顶手法使其复位。经X射线透视确定复位成功后，可选择小夹板或石膏固定。用4块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90°位用三角巾悬吊。依据X射线复查情况，一般于6～8周祛除夹板。骨折复位后比较稳定的，可用“U”形石膏固定。若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可用上肢悬垂石膏固定，但重量不宜太大，以免导致骨折端分离，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况。
2．手术治疗
（1）手术指征 ①手法复位失败的肱骨干骨折；②骨折有分离移位；③有创口污染不严重的开放性骨折；④骨折不愈合需要植骨者。
（2）手术方法 选用臂丛阻滞麻醉，患者仰卧位，伤肢外展90°置于侧台。以骨折端为中心作上臂前外侧切口，自肱二头肌和肱肌间隙暴露骨折端，若为上1/3骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；若为下1/3骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长，保护好桡神经。清除局部嵌夹的软组织，直视下复位。选用外固定支架或限制性接触加压接骨板（LC－DCP）内固定（图66－11），也可用带锁髓内针固定，粉碎严重的可选用微创固定系统（LISS）或锁定加压接骨板（LCP）作为桥结钢板固定。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。有桡神经损伤的病人，术中应探查神经。术后早期进行功能锻炼，包括抬高患肢，主动练习肩、腕、手未固定关节的屈伸活动。随时复查检查骨折对位、对线及愈合情况。
3．合并桡神经损伤的处理 桡神经损伤是肱骨骨折最常发生的并发症，因为它呈螺旋形走行在肱骨干中部背侧，在上臂远端穿过外侧肌间隔。因为在上臂中下1/3穿过外侧肌间隔处活动度最小，此处的骨折可刺伤活动度较小的桡神经，或者闭合复位时嵌压在骨折端。在手法整复或上石膏固定前桡神经可能正常，而在复位后桡神经的功能可能会丧失。损伤以挫伤或轻度牵拉伤常见，神功能多能自行恢复，而神经被尖锐骨块边缘切断的情况很少发生。
图66－11 肱骨干近1/3骨折钢板内固定
当以非手术方法治疗肱骨干骨折时，如果3～4个月后骨折已愈合，而神经功能还没有恢复，应做神经探查。常规神经探查并不是完全必要的。有3种例外情况：一是桡神经损伤伴有肱骨干开放性骨折，应在清创及骨折固定的同时探查桡神经；二是手法复位前桡神经正常，而复位后出现损伤；三是因为一些其他适应证，如多发伤、开放伤、粉碎性骨折、漂浮肘以及大血管损伤等，需要切开复位内固定时，同时进行神经探查。
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