股骨头转子复位视频

第二节　髋关节损伤

一、髋关节脱位

【概述】

髋关节脱位根据股骨头所在的位置可分为3种类型：即髋关节后脱位、前脱位和中心性脱位。停留在髋坐骨结节联线即Nelaton线后方者为后脱位，最为常见。典型的损伤机制为沿股骨方向的纵向暴力作用于屈曲的髋关节上，如因机动车头部被撞击、病人膝关节与仪表板相撞而发生。受伤时若髋关节处于内收位，可发生单纯的脱位，而当处于中立位或外展位时，则出现伴有股骨头或髋臼骨折的脱位。

股骨头停留在髋坐骨结节联线即Nelaton线的前方者为髋关节前脱位。当髋关节处于外展位，膝关节屈曲固定，膝部突然受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。或者是高空坠下，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力。根据股骨头所处的位置可分成闭孔部脱位与耻骨部脱位。

股骨头被挤向中线，冲破髋臼底部，甚至进入盆腔的，为中心性脱位。主要是来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，使股骨头穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔，可同时伴有髋臼粉碎性骨折。

【临床表现】

1．有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。

2．髋关节后脱位时患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。髋关节前脱位时患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。髋部肿胀、疼痛、活动障碍，大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。

3．部分病例有坐骨神经损伤表现，特别是髋关节后脱位时，脱出的股骨头或移位的骨折块或髋臼后缘的骨折块顶压，2～3个月后会自行恢复，如持续压迫得不到缓解，可出现不可逆病理变化。

4．髋关节中心脱位可出现后腹膜血肿，甚至有腹部内脏损伤。

【诊断与鉴别诊断】

1．明显外伤史，通常暴力很大，例如车祸或高处坠落。可合并有其他脏器损伤或坐骨神经损伤。

2．下肢特殊的体征，还可触及股骨头位置。

3．影像学检查　X射线检查可了解脱位情况以及有髋臼或股骨头的骨折，CT检查更能对髋臼骨折有三维的概念。

【治疗】

因髋关节脱位通常暴力很大，当伴有多发伤时，以抢救生命为主。骨折可先作急救固定，尽快在麻醉下手法复位或大重量骨牵引复位。

1．非手术治疗

（1）髋关节后脱位　复位越早越好，最初24～48h是复位的黄金时期，可明显减少股骨头坏死的机会。在强力镇痛药物作用下行手法复位，若不成功必须在全身麻醉或椎管内麻醉下使肌肉松弛，再次试行手法复位。病人仰卧于地上，一助手用双手按住髂嵴固定骨盆，术者面对病人站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90°做持续的牵引，待肌肉松弛后，略做外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内，可感到复位弹响。复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复。术后皮肤牵引3周以恢复破裂的关节囊，卧床期间做股四头肌收缩动作，4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。对于合并髋臼骨折的脱位，也要先试行复位，再按普通骨折处理以减少股骨头坏死的机会。

（2）髋关节前脱位　治疗原则与髋关节后脱位相同。复位时病人仰卧于地上，一助手立在对侧以双手按住大腿上1/3的内侧面与腹股沟处施加压力，术者面对病人站立，髋轻度屈曲与外展，并沿着股骨的纵轴做持续牵引，在牵引下作内收及内旋动作，可以完成复位。手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。术后处理与前者相同。

（3）髋关节中心脱位　股骨头轻度内移者，可不必复位，仅作短期骨牵引。而对于股骨头突入髋臼内者，应用股骨上骨牵引和大转子侧方牵引，根据床旁摄片核实复位情况，髋臼骨折复位不良的要行手术复位内固定，必要时可行全髋置换术。

2．手术治疗

（1）手术原则　对于伴有髋臼骨折或股骨头骨折的脱位，复位后关节面不能解剖复位的，应行手术治疗。手术的时机以伤后3d为最好，如果超过3周已为陈旧性骨折，肌肉、肌腱韧带等软组织已挛缩和粘连，增加手术困难，预后差。当脱位伴有坐骨神经损伤，或髋臼内有骨折碎片、髋臼锐利骨折端卡压股骨头、髋臼横形骨折伴髋关节后脱位，采取手法整复不能复位者，应做急症手术处理（图67－3）。闭合复位仅可尝试一两次，一旦失败，则应行切开复位，以防对股骨头的进一步损伤。

图67－3　右髋关节后脱位并后壁骨折

（2）手术方法　依据脱位的方向、骨折块的位置，采取前、后入路，比如髋臼后缘骨折采用后入路，但多数学者认为前入路后股骨头缺血性坏死的发生率较高。

以后脱位为例介绍。使用后入路切开复位较容易显露那些妨碍复位的结构。病人健侧卧位，自髂后上棘外下约6cm处，经股骨大粗隆向股外侧远端延长10cm。沿皮肤切口切开阔筋膜，顺臀大肌肌纤维方向钝性劈开臀大肌，辨别并保护股方肌表面的坐骨神经，切开短外旋肌群，但要保留股方肌的完整，将臀中肌与臀小肌从髂骨后外侧进行骨膜下剥离，此时，整个髋臼后壁和后柱都得到显露。清除血肿、撕裂的盂唇及骨软骨碎片，显露髋臼，助手在屈髋屈膝90°位纵向牵引，术者用拇指和另一只手复位股骨头还纳入髋臼。并依据骨折情况进行固定，多选用空心螺丝钉、骨盆钢板等进行固定。

二、股骨颈骨折

【概述】

股骨颈骨折有多种不同的分型方法。

1．按骨折形态分类　①嵌插骨折：要把嵌插骨折从无移位骨折相区分，嵌插型骨折使股骨颈的骨小梁和皮质插入到股骨头较软的松质骨，比无移位骨折更有稳定性；②无移位骨折；③有移位骨折。

2．按骨折线部位分类　①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，故容易发生股骨头缺血坏死；②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足；③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

3．按移位程度分类　最常采用Garden分型（图67－4）：①Ⅰ型，不完全骨折，骨完整仅有部分出现裂纹；②Ⅱ型，完全骨折但不移位；③Ⅲ型，完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触；④Ⅳ型，完全移位的骨折，骨折端明显上移并外旋。

图67－4　股骨颈骨折Garden分型

【临床表现和诊断】

1．中、老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，髋部活动受限，首先怀疑病人有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，而且能行走，但逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，这要引起注意避免漏诊。

2．临床表现

（1）由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，臀肌、髂腰肌和内收肌群的牵拉，使患肢出现外旋畸形。

（2）由于关节囊的包绕，伤后髋部淤血较轻，而粗隆间骨折位于关节囊外，会出现明显的肿胀。

（3）腹股沟处压痛及轴向叩击痛。

（4）患肢短缩　平卧位伸直下肢，双足跟不在同一平面。

3．影像学检查　X射线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。要行髋部的正侧位片检查，单纯正位像不能发现骨折的前后移位。

【治疗】

1．非手术治疗　无明显移位的骨折，年龄过大、全身情况差、合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍无法手术者，选择非手术方法治疗。卧床6～8周，穿防旋丁字鞋，下肢皮肤牵引，避免侧卧、髋内收，预防卧床并发症。床边X射线摄片，3个月骨折已基本愈合后，可逐渐扶双拐下地。卧床时间长会引发如肺部感染、泌尿道感染、压（褥）疮等并发症。

2．手术治疗　治疗结果与下列因素有显著关系：损伤的程度；复位是否满意；固定是否稳定。即使骨折没有移位，也不能确保此股骨颈骨折会获得很好的结果。人们使用早期解剖复位、骨折的加压、坚强的内固定来促进骨愈合，但医生可能无法控制缺血性坏死的发生。而对于老年人的髋部骨折，更主要的是减少卧床时间以减少全身并发症的发生。目前应用于股骨颈骨折固定或人工关节置换的手术操作的创伤小，手术时间在1h左右，因此除了GardenI型骨折外，更多的患者要采用效果较好的手术治疗。

（1）闭合复位内固定　适用于55岁以下（主要是股骨颈骨质无疏松）的患者。病人仰卧于骨科手术床上，先纵向牵引纠正短缩移位，再逐渐外展内旋下肢，X射线监视下复位成功后，取股骨外侧纵形切口，显露股骨大转子及股骨近端。股骨颈骨折内固定的装置主要有多根空心钉、滑动加压螺丝钉加侧方钢板系统。经大转子向股骨头方向打入引导针，通过导针拧入加压空心螺纹钉内固定或应用钉板系统固定，术后不负重活动（图67－5）。

图67－5　股骨颈骨折空心钉内固定

（2）切开复位内固定　手法复位失败或青壮年骨折不愈合。髋关节前外侧切口，显露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子拧入加压螺纹钉，同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块，也可选用带缝匠肌蒂的髂骨块、带股方肌蒂骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。术后不负重活动。

（3）人工关节置换术　由于有移位的股骨颈骨折内固定后常发生骨不连和缺血性坏死，因此对于虽处老年，但仍有行走能力的病人一期行人工假体置换。经对预期寿命和活动量进行评估，我们一般对于70岁以上的高龄、活动量少的患者行单纯人工股骨头置换术，小于70岁患者行人工全髋关节置换术。

骨水泥型双动人工股骨头置换术：取健侧卧位，髋关节后外侧切口，切开皮下组织、阔筋膜及臀大肌上筋膜，沿臀大肌纤维方向将其钝性劈开，切断短外旋肌群及股方肌的上半部分，内旋髋关节，切开关节囊取出股骨头并测量直径，清理髋臼。保留股骨矩1．5cm左右行股骨颈截骨，保持15°前倾角扩大股骨髓腔，以试模选用合适假体，冲洗髓腔并干燥，置入远端塞，注入骨水泥将股骨假体柄击入并待水泥固化，选择合适型号假体小头及股骨头安装至股骨假体柄并复位髋关节，置引流管依层次缝合。术后72h拔除引流管，借助助行器保护下床行走，髋关节功能练习要在术后3周外旋肌群修复后进行，盘腿、侧卧、过度屈髋均易脱位要尽量避免。

三、股骨近端骨折

【概述】

大多数股骨近端骨折发生在老年人，仅由中等或较小创伤所致，而年轻人中这种骨折的发生多由高能创伤引起。单纯的小转子或大转子骨折较为少见，极少需要手术治疗，因此本节主要讨论股骨转子间骨折。转子间骨折的发生率大致相同，两者均为女性较男性多见，比例约为3∶1。转子间骨折虽然受累范围较大，但因其大多为松质骨，骨折两端血运丰富，如果复位满意、固定适当，一般均能愈合。尽管可能出现畸形愈合，但此类骨折晚期并发症很少。而股骨颈骨折因属囊内骨折，且受累部位局限、松质骨较少、近端血运差甚至没有血运，故骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的股骨头退行性变。

转子间骨折多为间接暴力引起，跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地发生骨折；也可是直接暴力引起，跌倒时侧方触地，大转子直接撞击，而发生转子间骨折。骨折后股骨矩完整的，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。转子间骨折可以分为5型（图67－6）：①Ⅰ型，无移位骨折，稳定；②Ⅱ型，有移位，伴小转子小块骨折，近骨折段内翻，稳定；③Ⅲ型，有移位，伴后内侧粉碎骨折和大转子骨折，近骨折段内翻，不稳定；④Ⅳ型，转子间及后内侧皮质粉碎骨折，伴转子下骨折，不稳定；⑤Ⅴ型，Ⅰ型、Ⅱ型骨折的后内侧支柱和股骨矩保持较好的整体性，骨折面整复对合后能够支撑股骨上端的偏心载荷而不易发生塌陷。Ⅲ型和Ⅳ型骨折后，转子部后内侧支持结构失去完整性，受载时骨折端内后侧易塌陷而内翻。

图67－6　股骨颈骨折Garden分型

【临床表现和诊断】

中、老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛并肿胀，髋部活动受限，应怀疑病人有转子间骨折。

1．临床表现　下肢外旋畸形明显，可达90°，转子区出现疼痛，肿胀，淤斑，髋关节不能活动，转子间压痛，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。

2．影像学检查　X射线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。对于粉碎骨折可作CT重建，对术前计划骨折块固定及钢板放置位置有帮助。

【治疗】

1．非手术治疗　在国外，转子间骨折的非手术治疗基本已放弃使用。国外报告转子骨折采用牵引治疗死亡率达34．6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17．5%，内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。在国内由于技术和病人、家属理解性的问题，还有很多人选用非手术治疗，对于Ⅰ型骨折是允许的，但要防止再移位。采用股骨上而不是胫骨结节牵引，髋外展中立位骨牵引6～8周，依据X射线射线照片情况，考虑不负重活动，逐渐扶拐下地活动。

2．手术治疗　手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。围术期常规预防性使用至少第一代头孢菌素，应用时间自术前1h至术后24～48h。复位方式有切开复位、闭合复位，病人卧于骨折牵引床，患肢外展位、沿长轴方向牵引，将患肢内收、同时内旋复位。切开复位中，在牵引和旋转患肢复位的同时，用持骨钳夹持骨折块复位。转子部受到内翻及向前成角的复合应力时，往往导致小转子的蝶形骨折或该部的压缩骨折。小转子区的蝶形或嵌插骨折，均可显著减弱股骨后内侧支柱的稳定性，使复位后有明显的髋内翻倾向。股骨转子间骨折常用的内固定器有两大类：带侧方钢板的加压滑动螺丝钉（由髋拉力螺丝钉和侧方加压钢板组成）和髓内装置（如PFNA，图67－7）。

图67－7　股骨转子间骨折PFNA固定

以常用加压滑动螺丝钉固定手术操作为例（图67－8），股骨近端外侧入路，切口自股骨大转子向远方延伸，于股外侧肌间隔分离股外侧肌，在小转子尖平面，股骨外侧皮质中线通过导向器穿入导针，透视满意后确定拉力螺丝钉的长度和扩孔的深度，然后开始扩孔，安装加压髋螺丝钉，选择合适配套钢板将拉力螺丝钉与钢板连接牢固，以持板钳将钢板固定在骨干上依次钻孔固定钢板。术后可在床上作髋关节活动。

图67－8　股骨转子间骨折加压滑动螺丝钉固定